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R5年度　上士幌町 女性がん検診申込フォーム
令和５年度上士幌町女性がん検診の申込フォームです。
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【1】※
(全角カナ30文字まで)
【2】※
(1920/01/01～2004/03/31の期間内) 入力例:2023/01/01、2023/1/1
（ 2024/03/31現在 ？ 歳 ）
【3】※
【4】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】※
【対象】子宮頸がん検診は20歳以上、乳がん検診は30歳以上でR4.4.1～R5.3.31までの期間に、町の助成で検診を受けていない方。
※30～39歳の乳がん検診は、個別検診のみになります
※令和５年7月20日のふれあいプラザでの検診を受診する方は、基本健診・特定健診、胃がん検診、肺がん検診、大腸がん検診、骨粗しょう症健診が受診できます
※令和５年12月14日のふれあいプラザでの検診を受診する方は、基本健診・特定健診、大腸がん検診が受診できます

希望する検診方法
【6】※
(2個まで選択可能)
希望する検診の種類
【7】
超音波検査について
【8】※
(7個まで選択可能)
希望する検診の種類
【9】
超音波検査について
【10】※
(4個まで選択可能)
希望する検診の種類
【11】
超音波検査について
【12】※
(2個まで選択可能)
希望する検診の種類
【13】※
【7】で子宮頚がん検診を選択した方は、受診する医療機関を下記からお選びください。

受診を希望する病院（子宮頸がん検診）
【14】※
【7】で乳がん検診を選択した方は、受診する医療機関を下記からお選びください（30歳～39歳の方は、北斗病院または上徳乳腺外科またはめぐみ乳腺クリニックの中からお選びください）。

受診を希望する病院（乳がん検診）
【15】
令和5年6月13日（火）、7月20（木）、12月14日（木）にふれあいプラザで実施される集団検診（子宮頸がん・乳がん）を受診する方は、託児をご利用いただけます。託児を希望するお子さんの年齢をご記入ください。
【16】
【17】
【18】
受付完了メールを送信しますので、メールアドレスを入力して下さい。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 保健福祉課（ふれあいプラザ）
電話番号 01564-2-4128
メールアドレス fureaiplaza@town.kamishihoro.hokkaido.jp
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