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【市立室蘭総合病院】採用試験申込フォーム（正職員・看護師・新卒）
〈注意事項〉
●必要事項を入力することで、試験申込書が生成され、その情報をもとに面接試験を行います。
●お申込み前に必ず「採用試験案内」をご確認ください。
●「顔写真」「成績証明書」「卒業見込証明書」をアップロードしていただきますので、ご準備ください。
●字数制限のある設問において、改行、スペースも1字としてカウントされます。
採用試験案内
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
基本情報
【1】
顔写真
※
※写真はタテ表示となるようにアップロードしてください。
※アップロードするファイル形式は、.png、.jpg、.jpegのみとしてください。
※ファイルの推奨サイズは、縦560ピクセル、横420ピクセル、縦横比４×３の比率です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【2】
氏名
姓
※
(全角50文字まで)
名
※
(全角50文字まで)
【3】
フリガナ
姓カナ
※
(全角50文字まで)
名カナ
※
(全角50文字まで)
【4】
性別 ※任意
性別 ※任意
男性
女性
その他
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 令和7年4月1日現在
？
歳 ）
【6】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
現住所
【7】
現住所
※
(100文字まで)
〒
【8】
電話番号
※
(数字12文字まで)
緊急連絡先
【9】
緊急連絡先住所
※
(100文字まで)
〒
【10】
緊急連絡先電話番号
※
(数字12文字まで)
学歴
高校卒業以降の学歴をすべて入力してください。
【11】
学歴１
※
学校名、学科名を入力してください。（例：北海道立●●高等学校□□学科）
(100文字まで)
【12】
卒業年月１
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【13】
卒業等区分１
※
卒業等区分１
卒業
卒業見込
中退
【14】
学歴２
※
学校名、学部名、学科・専攻科名を入力してください。（例：○○看護専門学校●●学部□□学科）
(100文字まで)
【15】
卒業年月２
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【16】
卒業等区分２
※
卒業等区分２
卒業
卒業見込
中退
【17】
学歴３
学校名、学部名、学科・専攻科名を入力してください。（例：○○看護専門学校●●学部□□学科）
(100文字まで)
【18】
卒業年月３
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【19】
卒業等区分３
※
卒業等区分３
卒業
卒業見込
中退
【20】
学歴４
学校名、学部名、学科・専攻科名を入力してください。（例：○○看護専門学校●●学部□□学科）
(100文字まで)
【21】
卒業年月４
※
上記以外の学歴がある場合に入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【22】
卒業等区分４
※
卒業等区分４
卒業
卒業見込
中退
【23】
学歴５
学校名、学部名、学科・専攻科名を入力してください。（例：○○看護専門学校●●学部□□学科）
(100文字まで)
【24】
卒業年月５
※
上記以外の学歴がある場合に入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【25】
卒業等区分５
※
卒業等区分５
卒業
卒業見込
中退
職歴
【26】
職歴の有無
※
卒業後の職歴について入力してください（なお、在学中のアルバイト等は除きます）。
※最終合格された方には、経験年数等に応じた初任給決定のため、後日所定の職歴調査書を提出いただきます。
職歴の有無
なし
あり（フォームに入力する（職歴３つまで））
あり（職歴一覧を添付する（職歴４つ以上））
【27】
職歴一覧（添付）
※
※職務経歴が分かる資料を添付してください。
※様式は任意です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【28】
職歴１（勤務先名称）
※
(全角100文字まで)
【29】
職歴１（勤務先所在地）
※
(全角100文字まで)
【30】
職歴１（職務内容）
※
(全角100文字まで)
【31】
職歴１（雇用期間 自）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【32】
職歴１（雇用期間 至）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【33】
職歴２（勤務先名称）
(全角100文字まで)
【34】
職歴２（勤務先所在地）
※
(全角100文字まで)
【35】
職歴２（職務内容）
※
(全角100文字まで)
【36】
職歴２（雇用期間 自）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【37】
職歴２（雇用期間 至）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【38】
職歴３（勤務先名称）
(全角100文字まで)
【39】
職歴３（勤務先所在地）
※
(全角100文字まで)
【40】
職歴３（職務内容）
※
(全角100文字まで)
【41】
職歴３（雇用期間 自）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【42】
職歴３（雇用期間 至）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
資格・免許
「看護師免許」は必須です。取得見込の方も必ず入力してください。
【43】
資格・免許の有無
※
資格・免許の有無
資格・免許あわせて３つ以内 ※フォームに入力する
４つ以上あり ※資格・免許一覧を添付
【44】
資格・免許一覧（添付）
※
※資格・免許の取得状況が分かる資料を添付してください。
※様式は任意です。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【45】
資格・免許名称１
※
(100文字まで)
【46】
資格・免許取得年月１
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【47】
資格・免許取得区分１
※
資格・免許取得区分１
取得
取得見込
【48】
資格・免許名称２
(100文字まで)
【49】
資格・免許取得年月２
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【50】
資格・免許取得区分２
※
資格・免許取得区分２
取得
取得見込
【51】
資格・免許名称３
(100文字まで)
【52】
資格・免許取得年月３
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【53】
資格・免許取得区分３
※
資格・免許取得区分３
取得
取得見込
障がいについて
【54】
身体上の障害の有無
※
身体上の障害の有無
なし
あり
【55】
障害の程度や就業上の配慮等について
※
上記で「あり」を選択した場合は、その程度や就業上配慮が必要なことについて詳細に入力してください。
(200文字まで)
エントリー情報
【56】
志望動機
※
(400文字まで)
【57】
あなたの性格（長所）
※
(150文字まで)
【58】
あなたの性格（短所）
※
(150文字まで)
【59】
あなたの看護観を教えてください
※
(400文字まで)
【60】
１０年後、どんな看護師になっていたいですか
※
(400文字まで)
【61】
自己ＰＲ
※
看護師・病院職員として取り組みたいことや、自分の強みなど、自由に自己ＰＲしてください。
(400文字まで)
【62】
趣味、特技等
※
(400文字まで)
【63】
受験日程の希望
※
受験日程の希望
第３回目（申込締切：令和７年７月１１日）
第４回目（申込締切：令和７年１０月２４日）
【64】
２次面接方法の希望
※
オンライン形式（Zoom使用）を希望される場合は、第１次試験（適性試験）の後に、試験会場にて事前面接を行います。
２次面接方法の希望
対面方式
オンライン形式（Zoom使用）
【65】
卒業（見込）証明書
※
申請日前１年以内に発行されたものを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【66】
成績証明書
※
申請日前１年以内に発行されたものを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
設問は以上です。以下の手順で確認・申込を完了してください。
１．下部「確認」ボタンを押下する。
２．遷移先のページ下部「入力内容を出力する」ボタンを押下する。
３．出力された試験申込書（PDFデータ）の記載内容に誤りがないかを確認する。（改行、スペースを入力した場合は、
枠内に収まっていることを確認
）
４．「送信」ボタンを押下する。
５．申込手続は完了です。遷移先のページから、再度PDFデータを出力し、保管してください。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
市立室蘭総合病院事務局総務課職員係
電話番号
0143-25-3111
メールアドレス
byouin-soumu@city.muroran.lg.jp
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