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令和8年度 後期高齢者医療制度 脳ドック申込
令和8年4月1日現在で市内在住の後期高齢者医療制度に加入している者を対象として行う脳ドックの申込み受付フォームです。対象者や注意事項をよく確認のうえ申請してください。また、ご本人以外の方が入力する場合は必ずご本人の同意を得たうえでお申し込みください。人間ドックと脳ドック両方への申込みはできません。(重複申込みは無効)
申込者が定員を超えた場合は抽選となりますが、当選となった場合でも、医療機関ごとに受診人数の制限があるため希望どおりの医療機関にならない場合があります。当選決定後は、「希望の医療機関と違う」という理由での変更・キャンセルには応じられませんので、ご了承ください。
ドックは病気の早期発見と、重症化予防を目的としています。現在、気になる症状がある方はドックではなく、早めに医療機関を受診されますようお願いします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
資格の確認
※
令和8年4月1日現在、市内在住の後期高齢者医療制度の加入者、または、昭和26年4月2日~昭和26年11月1日生まれの方ですか?
※昭和26年4月2日~昭和26年11月1日生まれの方は、誕生日後に受診していただきます。
(1個まで選択可能)
資格の確認
はい
【2】
お名前
※
申込者のお名前を入力してください。
(40文字まで)
【3】
フリガナ
※
お名前の読みをカタカナで入力してください。
(40文字まで)
【4】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
住所
※
お住まいの住所を入力してください。
(200文字まで)
【6】
電話番号
※
日中連絡がとれるご連絡先を入力してください。
抽選で落選となっても、キャンセルがあったときに繰上当選の連絡をする場合があります。
電話番号にお間違いがないか、必ずご確認ください。
(13文字まで)
【7】
脳疾患で治療中または経過観察中ですか?
※
当てはまるものにチェックしてください。
脳疾患で治療中または経過観察中ですか?
いいえ
はい
【8】
7で「はい」と答えた方にお聞きします。脳外科の主治医から受診許可は出ていますか?
※
※受診許可が出ていない場合は、受診することができません。
(1個まで選択可能)
7で「はい」と答えた方にお聞きします。脳外科の主治医から受診許可は出ていますか?
はい
【9】
体内金属類・人口骨類・インプラント類・入れ墨等はありますか?
※
※次に該当する場合は、受診することができません。
・ペースメーカー
・埋め込み型除細動器
・人口内耳
・可動性義眼
(7個まで選択可能)
体内金属類・人口骨類・インプラント類・入れ墨等はありますか?
人工関節
インプラント
磁石式入れ歯
動脈瘤クリップ
ステント
入れ墨やタトゥー、アート眉やアイライン等のアートメイク
その他金属類等
該当なし
【10】
9で該当がある方お聞きします。
※
MRI・MRA検査を受けられるか医師等に確認しましたか?
※医師等に確認していない場合は、受診することができません。
(1個まで選択可能)
9で該当がある方お聞きします。
確認した
【11】
後期脳ドック受診希望医療機関
※
受診を希望する医療機関を1つ選んでください。
後期脳ドック受診希望医療機関
帯広厚生病院
北斗病院
西おびひろ脳神経クリニック
十勝ヘルスケアクリニック
特に希望なし
【12】
後期脳ドック受診希望医療機関
※
受診を希望する医療機関を1つ選んでください。
※入れ墨やタトゥー、アート眉やアイライン等のアートメイクがある場合、厚生病院で受診することができません。
後期脳ドック受診希望医療機関
北斗病院
西おびひろ脳神経クリニック
十勝ヘルスケアクリニック
特に希望なし
【13】
希望する医療機関以外で当選した場合
※
抽選で当選となった場合でも、医療機関ごとに受診人数の制限があるため希望どおりの医療機関にならない場合があります。その場合、キャンセルをする、しないを選択してください。
希望する医療機関以外で当選した場合
希望する医療機関以外で当選した場合、キャンセルする
希望する医療機関以外で当選した場合、キャンセルしない(決定した病院で受診する・・・後から「希望の病院と違う」という理由で変更・キャンセルには応じられません)
【14】
確認用メールアドレス
※
申込受付完了のメールをお送りしますので、メールアドレスを入力してください。(半角入力)
【15】
内容の確認
※
脳ドックのお知らせをよく読み、入力した内容に誤り等がないか確認しましたか?確認のうえチェックしてください。
(1個まで選択可能)
内容の確認
確認した
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
市民福祉部 国保課
電話番号
0155-65-4138
メールアドレス
health_insurance@city.obihiro.hokkaido.jp
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