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令和5年度 レディース検診
受診希望日の1週間前までにお申し込みください。
1週間以内は、お電話でお申し込みをお願いします。
2人まで申込することができます。3人以上申込する場合は2回に分けて申込をしてください。
この申込を入力後、画面下の『確認』ボタンをクリックします。その後『確認画面』に移行しますので、内容確認後、再度画面下の『送信』ボタンをクリックしてください(申込手続きの完了)。受付後、役場健康推進グループから健診予約確定のメールをお送りしますので、その時点で予約確定となります。
申込状況により、ご希望に添えない場合もありますので、あらかじめご了承願います。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
氏名を入力してください。 例:美幌 花子
(全角40文字まで)
【2】
ふりがな
※
ふりがなを入力してください。 例:びほろ はなこ
(全角40文字まで)
【3】
生年月日
※
生年月日を入力してください。 例:昭和45年5月1日
(全角40文字まで)
【4】
住所
※
住所を入力してください。 例:東2条北2丁目 しゃきっとプラザ1号室
(400文字まで)
【5】
電話番号
※
日中、連絡可能な電話番号を市外局番から入力してください。例① 0152-73-1111 例② 090-0000-0000
(全角40文字まで)
【6】
メールアドレス
※
メールアドレスを入力してください。 例:12345@town.bihoro.hokkaido.jp
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
希望する検診
※
希望する検診にチェックをつけてください。
(5個まで選択可能)
希望する検診
乳がん検診
乳房超音波検査
子宮がん検診
卵巣超音波検査
大腸がん検診
【8】
子宮がん検診の検診希望日
子宮がん検診の検診希望日を選択してください。子宮がん検診を希望されない場合は入力不要です。
11月6日(月)
11月7日(火)
いつでもよい
【9】
子宮がん検診の検診希望時間
子宮がん検診の検診希望時間を選択してください。
子宮がん検診の検診希望時間
午前(9時~10時30分)
午後(12時30分~14時)
いつでもよい
【10】
乳がん検診の検診希望日(第1希望)
乳がん検診の検診希望日を選択してください。乳がん検診を希望されない場合は入力不要です。
※11月6日(月)午前・午後、11月7日(火)午前はすでに定員に達しています。
10月2日(月)
11月7日(火)午後
2月3日(土)
いつでもよい
【11】
乳がん検診の検診希望時間(第1希望)
乳がん検診の検診希望時間を選択してください。
10月2日は、午後(16時~18時30分)のみの実施ですので選択は不要です。
※11月6日(月)午前・午後、11月7日(火)午前はすでに定員に達しています。
乳がん検診の検診希望時間(第1希望)
午前(9時~10時30分)
午後(12時30分~14時)
いつでもよい
【12】
乳がん検診の検診希望日(第2希望)
乳がん検診の検診希望日(第2希望)を選択してください。
※11月6日(月)午前・午後、11月7日(火)午前はすでに定員に達しています。
10月2日(月)
11月7日(火)午後
2月3日(土)
【13】
乳がん検診の検診希望時間(第2希望)
乳がん検診の検診希望時間(第2希望)を選択してください。
10月2日は、午後(16時~18時30分)のみの実施ですので選択は不要です。
※11月6日(月)午前・午後、11月7日(火)午前はすでに定員に達しています。
乳がん検診の検診希望時間(第2希望)
午前(9時~10時30分)
午後(12時30分~14時)
いつでもよい
【14】
大腸がん検診の検診希望日
大腸がん検診の希望検診日を選択してください。大腸がん検診を希望されない場合は選択不要です。
10月2日(月)
11月6日(月)
11月7日(火)
2月3日(土)
いつでもよい
【15】
大腸がん検診の検診希望時間
大腸がん検診の検診希望時間を選択してください。
大腸がん検診の検診希望時間
午前
午後
いつでもよい
【16】
氏名
2人目の申込です。申込が1人の場合は入力不要です。
(全角40文字まで)
【17】
ふりがな
2人目の申込です。申込が1人の場合は入力不要です。
(全角40文字まで)
【18】
生年月日
2人目の申込です。申込が1人の場合は入力不要です。 例:昭和45年4月1日
(全角40文字まで)
【19】
住所
2人目の申込です。申込が1人の場合や、1人目と同じ場合は入力不要です。
(全角40文字まで)
【20】
電話番号
2人目の申込です。申込が1人の場合や、1人目と同じ場合は入力不要です。 日中、連絡可能な電話番号を市外局番から入力してください。
(全角40文字まで)
【21】
メールアドレス
2人目の申込です。申込が1人の場合や、1人目と同じ場合は入力不要です。
【22】
希望する検診
2人目の申込です。申込が1人の場合や、1人目と同じ場合は選択不要です。
(5個まで選択可能)
希望する検診
乳がん検診
乳房超音波検査
子宮がん検診
卵巣超音波検査
大腸がん検診
【23】
子宮がん検診の検診希望日
子宮がん検診の検診希望日を選択してください。
11月6日(月)
11月7日(火)
いつでもよい
【24】
子宮がん検診の検診希望時間
2人目の申込です。申込が1人の場合や1人目と同じ場合は選択不要です。
子宮がん検診の検診希望時間
午前(9時~10時30分)
午後(12時30分~14時)
いつでもよい
【25】
乳がん検診の検診希望日(第1希望)
2人目の申込みです。申込みが1人の場合や1人目と同じ場合は選択不要です。
※11月6日(月)午前・午後、11月7日(火)午前はすでに定員に達しています。
10月2日(月)
11月7日(火)午後
2月3日(土)
いつでもよい
【26】
乳がん検診の検診希望時間(第1希望)
2人目の申込みです。申込みが1人の場合や1人目と同じ場合は選択不要です。
10月2日は午後のみの実施ですので選択は不要です。
※11月6日(月)午前はすでに定員に達しています。
乳がん検診の検診希望時間(第1希望)
午前(9時~10時30分)
午後(12時30分~14時)
いつでもよい
【27】
乳がん検診の検診希望日(第2希望)
2人目の申込みです。申込みが1人の場合や1人目と同じ場合は選択不要です。
※11月6日(月)午前・午後、11月7日(火)午前はすでに定員に達しています。
10月2日(月)
11月7日(火)午後
2月3日(土)
いつでもよい
【28】
乳がん検診の検診希望時間(第2希望)
乳がん検診の検診希望時間(第2希望)です。申込みが1人の場合や、1人目と同じ場合は選択不要です。
10月2日は、午後のみの実施ですので選択は不要です。
※11月6日(月)午前・午後、11月7日(火)午前はすでに定員に達しています。
乳がん検診の検診希望時間(第2希望)
午前(9時~10時30分)
午後(12時30分~14時)
いつでもよい
【29】
大腸がん検診の検診希望日
2人目の申込です。申込が1人の場合や、1人目と同じ場合は選択不要です。
10月2日(月)
11月6日(月)
11月7日(火)
2月3日(土)
いつでもよい
【30】
大腸がん検診の検診希望時間
2人目の申込です。申込が1人の場合や、1人目と同じ場合は選択不要です。
大腸がん検診の検診希望時間
午前
午後
いつでもよい
【31】
ご質問、ご意見等があれば記入してください
(500文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
美幌町役場福祉部保健福祉課健康推進グループ
電話番号
77-6545
メールアドレス
kenkoug@town.bihoro.hokkaido.jp
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