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令和7年度(2025年)自死遺族支援に係る講演会
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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【1】
名前
※
参加される方のお名前を教えてください。
(20文字まで)
【2】
住所
※
住んでいる地域を教えてください。(その他選択の場合は住んでる地域を入力してください。)
住所
根室市
別海町
中標津町
標津町
羅臼町
その他
【3】
連絡先
※
電話番号を教えてください。講演会が急遽中止になった場合などに保健所からご連絡する場合がありますので、十分に注意して記載してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【4】
参加きっかけについて
※
今回参加しようと思ったきっかけや現在のお立場を教えてください。(その他選択された場合は、きっかけや、お立場を記載願います。)
参加きっかけについて
内容に関心があった
大切な人を自死で亡くした
支援関係者
その他
【5】
同伴される人数について
※
同伴される方の人数を教えてください。(おひとりの場合は「0」とご入力ください。)
(0~99の範囲内)
【6】
名前(同伴1)
※
同伴される方のお名前を教えてください。
(20文字まで)
【7】
住所(同伴1)
※
同伴される方の住んでいる地域を教えてください。(その他選択の場合は住んでる地域を入力してください。)
住所(同伴1)
根室市
別海町
中標津町
標津町
羅臼町
その他
【8】
参加きっかけについて(同伴1)
※
今回参加しようと思ったきっかけや現在のお立場を教えてください。(その他選択された場合は、きっかけや、お立場を記載願います。)
参加きっかけについて(同伴1)
内容に関心があった
大切な人を自死で亡くした
支援関係者
その他
【9】
連絡先(同伴1)
電話番号を教えてください。講演会が急遽中止になった場合などに保健所からご連絡する場合がありますので、十分に注意して記載してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【10】
名前(同伴2)
※
同伴される方のお名前を教えてください。
(20文字まで)
【11】
住所(同伴2)
※
同伴される方の住んでいる地域を教えてください。(その他選択の場合は住んでる地域を入力してください。)
住所(同伴2)
根室市
別海町
中標津町
標津町
羅臼町
その他
【12】
参加きっかけについて(同伴2)
※
今回参加しようと思ったきっかけや現在のお立場を教えてください。(その他選択された場合は、きっかけや、お立場を記載願います。)
参加きっかけについて(同伴2)
内容に関心があった
大切な人を自死で亡くした
支援関係者
その他
【13】
連絡先(同伴2)
電話番号を教えてください。講演会が急遽中止になった場合などに保健所からご連絡する場合がありますので、十分に注意して記載してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【14】
名前、住所等(同伴3)
※
(200文字まで)
【15】
名前、住所等(同伴3)
※
3人目以降の同伴の方については教えてください。(名前、住所、きっかけ、連絡先)例)北海太郎、◯×町、関心があった、電話番号
北海花子、×◯市、大切な人を自死で亡くした、電話番号
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
北海道中標津保健所健康推進課
電話番号
0153-72-2168
メールアドレス
ishimaru.yukari2@pref.hokkaido.lg.jp
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