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予防接種[二種混合]Web予約フォーム
こちらは予防接種[二種混合]の予約フォームです。
令和8年度 保健カレンダー【八雲地区】
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
お二人様のご予約をご希望の場合は、お一人様ずつご予約が必要です。
会場は”シルバープラザ”です。
【1】
お子様の氏名
※
(全角200文字まで)
【2】
予約番号
※
(数字200文字まで)
【3】
お子様の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
お子様の性別
※
お子様の性別
男
女
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
日程・受付時間
※
会場は”シルバープラザ”です。
令和8年5月21日(木) 15:30~15:40 (残り10名)
令和8年7月30日(木) 15:30~15:40 (残り26名)
令和8年8月6日(木) 15:30~15:40 (残り27名)
令和8年10月1日(木) 15:30~15:40 (残り30名)
令和9年1月7日(木) 15:30~15:40 (残り28名)
令和9年2月4日(木) 15:30~15:40 (残り30名)
「確認」を選択後、「□受付確認メールに申請内容を記載する」にチェックを入れることで、受付確認メールに申請内容(予約した日付や時間)を記載することが出来ます。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
八雲町保健福祉課健康推進係
電話番号
0137-64-2111
メールアドレス
hoken-kenko@town.yakumo.lg.jp
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