池田町社会福祉センター使用許可申請

池田町社会福祉センターの使用許可申請です。
使用したい日程が開いているかは、事前に池田町役場まで
お問い合わせ願います。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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池田町社会福祉センター使用申請

事前に空き状況を、池田町役場企画財政課管財契約係に確認してください。

申請者基本情報

【1】申請年月日※

【2】住所※

(200文字まで)

〒

【3】団体

(全角200文字まで)

【4】氏名※

(全角200文字まで)

【5】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】メールアドレス

記入いただいた場合、申請内容がメールで届きます。

使用目的等

【7】使用目的※

(全角200文字まで)

【8】減免申請の有無※

分からない無有

【9】搬入設備等

(全角200文字まで)

使用日、使用人数（4つの日程まで申請可能）

【10】使用年月日１※

 入力例:2024/01/01、2024/1/1

【11】使用開始時１※

910111213141516171819202122

【12】使用開始分１※

030

【13】使用終了時１※

910111213141516171819202122

【14】使用終了分１※

030

【15】使用施設１※

使用する会議室を選択してください。

使用施設１

• 大集会室
• １号会議室
• ２号会議室

【16】使用人数１※

【17】他にも予約を入れる※

使用目的が同一の場合

他にも予約を入れる

• 入れない
• 入れる

【18】使用年月日２※

 入力例:2024/01/01、2024/1/1

【19】使用開始時２※

910111213141516171819202122

【20】使用開始分２※

030

【21】使用終了時２※

910111213141516171819202122

【22】使用終了分２※

030

【23】使用施設２※

使用する会議室を選択してください。

使用施設２

• 大集会室
• １号会議室
• ２号会議室

【24】使用人数２※

【25】他にも予約を入れる※

使用目的が同一の場合

他にも予約を入れる

• 入れない
• 入れる

【26】使用年月日３※

 入力例:2024/01/01、2024/1/1

【27】使用開始時３※

910111213141516171819202122

【28】使用開始分３※

030

【29】使用終了時３※

910111213141516171819202122

【30】使用終了分３※

030

【31】使用施設３※

使用する会議室を選択してください。

使用施設３

• 大集会室
• １号会議室
• ２号会議室

【32】使用人数３※

【33】他にも予約を入れる※

使用目的が同一の場合

他にも予約を入れる

• 入れない
• 入れる

【34】使用年月日４※

 入力例:2024/01/01、2024/1/1

【35】使用開始時４※

910111213141516171819202122

【36】使用開始分４※

030

【37】使用終了時４※

910111213141516171819202122

【38】使用終了分４※

030

【39】使用施設４※

使用する会議室を選択してください。

使用施設４

• 大集会室
• １号会議室
• ２号会議室

【40】使用人数４※

【41】他にも予約を入れる※

使用目的が同一の場合

他にも予約を入れる

• 入れない
• 入れる

【42】使用年月日５※

 入力例:2024/01/01、2024/1/1

【43】使用開始時５※

910111213141516171819202122

【44】使用開始分５※

030

【45】使用終了時５※

910111213141516171819202122

【46】使用終了分５※

030

【47】使用施設５※

使用する会議室を選択してください。

使用施設５

• 大集会室
• １号会議室
• ２号会議室

【48】使用人数５※

【49】空き状況を役場に確認しましたか※

(1個まで選択可能)

空き状況を役場に確認しましたか

• 確認した

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。