お子さんが生まれた方へのアンケート（伴走型相談支援・出産子育て応援給付金事業）
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【1】※
例）ホケン　ハナコ
(全角カナ1文字以上30文字まで)
【2】※
その他の場合は、どなたですか
あなたは、お子さんからみて、どなたになりますか
【3】※
例）ホケン　タロウ　　（双子の場合：ホケン　タロウ  ジロウ）
(全角カナ200文字まで)
【4】※
あなたの生活習慣についてお答えください
【5】※
その他の場合、詳しく教えてください
現在の食事について、１日に3回食べますか
【6】※
(3個まで選択可能)
朝食、昼食、夕食のうち、どの食事を抜いていますか
【7】※
あなたは間食（食事以外に食べるもの、菓子パンを含む）を摂りますか
【8】
(200文字まで)
【9】※
現在、ジュース類、スポーツ飲料、イオン飲料、野菜ジュース、砂糖入りのコーヒー飲料等（水・お茶・牛乳以外）を飲みますか
【10】※
上記ジュース類等の１日に飲む量を教えてください
【11】※
現在あなたはタバコを吸いますか
【12】※
(数字1文字以上3文字まで)
一日
本
【13】※
歯医者さんで歯と歯肉の健診を受けましたか
【14】※
(数字1文字以上2文字まで)
妊娠
週頃
【15】※
(200文字まで)
【16】※
現在、歯磨きは一日に何回していますか
【17】※
現在、デンタルフロスは使っていますか
【18】※
(数字1文字)
週に
回
あなたのお気持ちや、からだのことについてお答えください
【19】※
ある場合は、どのようなことですか？
お子さんが産まれた後、ご自身の気持ちやからだのことで、気が付いたこと、変わったことがありますか
【20】※
(200文字まで)
【21】※
ご自身の睡眠の状況はいかがですか
【22】※
(200文字まで)
【23】※
(7個まで選択可能)
現在、知りたいこと、気になることはありますか
【24】
(200文字まで)
あなたの育児や家事・子育てのサポーターについてお答えください
【25】※
(10個まで選択可能)
子育てについて相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人としてどんな方が思い浮かびますか
【26】※
(200文字まで)
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部署名 中標津町保健センター
電話番号 0153-72-2733
メールアドレス h-boshi@nakashibetsu.jp
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