環境依存文字について
R6くりやま暮らし体験事業参加申込フォーム
くりやま暮らし体験に参加ご希望の方はこちらの申込フォームをご利用ください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】
例:栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
例:クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【4】
性別
【5】
【6】
(400文字まで)
【7】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
【11】
申し込みの内容について連絡させていただく場合があります。 (平日の9時~17時に連絡が取れる方法をお選びください)
【12】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 花子
(全角50文字まで)
【13】
例:クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【14】
【15】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【16】
性別
【17】
【18】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 一郎
(全角50文字まで)
【19】
例:クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【20】
【21】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【22】
性別
【23】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 二郎
(全角50文字まで)
【24】
例:クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【25】
【26】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【27】
性別
【28】
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例:栗山 三郎
(全角50文字まで)
【29】
例:クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【30】
【31】
 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【32】
性別
【33】
にしおかの森については、冬期間(11月~3月)利用不可となります。
【34】
にしおかの森については、冬期間(11月~3月)利用不可となります。
【35】
にしおかの森については、冬期間(11月~3月)利用不可となります。
【36】
当日は15:00(冬期は14:00)に栗山町役場にお越しください。
※原則、土日祝日の入室は対応できませんので、ご了承ください。

 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【37】
当日の退室時間は10:00です。
※原則、土日祝日の退室は対応できませんので、ご了承ください。

 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【38】
【39】
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
【40】
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照
寝具レンタル希望
【41】
寝具レンタル希望組数
【42】
くりやま暮らし体験に申し込み(体験)された回数は何回目ですか?
【43】
複数回答可
(11個まで選択可能)
【42】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験の情報はどこで知りましたか?
【44】
(9999文字まで)
【45】
これまで他の市町村(北海道外も含む)で暮らし体験(短期移住体験)をされたことはありますか?
【46】
令和6年度に北海道内で暮らし体験を予定している市町村はありますか。
【47】
(9999文字まで)
【48】
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
【49】
移住するとしたらどのような形態でお考えですか。
【50】
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 くりやま移住促進協議会(栗山町役場若者定住推進課)
電話番号 080-9003-0658
メールアドレス iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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