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R6くりやま暮らし体験事業参加申込フォーム
くりやま暮らし体験に参加ご希望の方はこちらの申込フォームをご利用ください。
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※
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以下のエラーがあります。
×
【1】
代表者氏名
※
例：栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
フリガナ
※
例：クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
生年月日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【4】
性別
※
性別
男性
女性
【5】
職業
※
会社員
会社経営・役員
自営業
公務員
主婦
学生・その他
無職
【6】
郵便番号・住所
※
(400文字まで)
〒
【7】
電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
FAX番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
携帯電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
送信用メールアドレス
※
【11】
優先連絡方法
※
申し込みの内容について連絡させていただく場合があります。 （平日の9時～17時に連絡が取れる方法をお選びください）
自宅電話
携帯電話
Eメール
【12】
参加者氏名（2）
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例：栗山 花子
(全角50文字まで)
【13】
フリガナ
例：クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【14】
代表者からみた間柄
妻
夫
子
父（義父）・母（義母）
兄弟・姉妹
孫
親戚
友人
その他
【15】
生年月日
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【16】
性別
性別
男性
女性
【17】
職業
会社員
会社経営・役員
自営業
公務員
主婦
学生・その他
無職
【18】
参加者氏名（3）
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例：栗山 一郎
(全角50文字まで)
【19】
フリガナ
例：クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【20】
代表者からみた間柄
子
父（義父）・母（義母）
兄弟・姉妹
孫
親戚
友人
その他
【21】
生年月日
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【22】
性別
性別
男性
女性
【23】
参加者氏名（4）
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例：栗山 二郎
(全角50文字まで)
【24】
フリガナ
例：クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【25】
代表者からみた間柄
子
父（義父）・母（義母）
兄弟・姉妹
孫
親戚
友人
その他
【26】
生年月日
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【27】
性別
性別
男性
女性
【28】
参加者氏名（5）
くりやま暮らし体験施設を利用されるすべての方 例：栗山 三郎
(全角50文字まで)
【29】
フリガナ
例：クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【30】
代表者からみた間柄
子
父（義父）・母（義母）
兄弟・姉妹
孫
親戚
友人
その他
【31】
生年月日
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【32】
性別
性別
男性
女性
【33】
体験希望施設（第1希望）
※
にしおかの森については、冬期間（11月～3月）利用不可となります。
緑酔庵
リーズン93
にしおかの森
【34】
体験希望施設（第2希望）
にしおかの森については、冬期間（11月～3月）利用不可となります。
緑酔庵
リーズン93
にしおかの森
【35】
体験希望施設（第３希望）
にしおかの森については、冬期間（11月～3月）利用不可となります。
緑酔庵
リーズン93
にしおかの森
【36】
希望体験開始日（入室日）
※
当日は15：00（冬期は14：00）に栗山町役場にお越しください。
※原則、土日祝日の入室は対応できませんので、ご了承ください。
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【37】
希望体験終了日（退室日）
※
当日の退室時間は10:00です。
※原則、土日祝日の退室は対応できませんので、ご了承ください。
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【38】
北海道への移動手段（道外の方）
フェリー（津軽海峡フェリー）
フェリー（その他）
飛行機
鉄道
【39】
栗山町への移動手段
※
道外の方は港や空港などからの移動手段を選択ください。
自家用車
レンタカー
鉄道・バス
その他
【40】
寝具レンタル希望
※
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出ししています。 ※レンタル料については「寝具レンタル料金表」を参照
寝具レンタル希望
希望する
希望しない
【41】
寝具レンタル希望組数
※
寝具レンタル希望組数
１組
２組
３組
４組
５組
【42】
くりやま暮らし体験に申し込み（体験）された回数は何回目ですか？
※
くりやま暮らし体験に申し込み（体験）された回数は何回目ですか？
初めて
２回目
３回目
４回目
5回目以上
【43】
【42】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験の情報はどこで知りましたか？
※
複数回答可
(11個まで選択可能)
【42】で「初めて」とお答えになった方にお伺いします。くりやま暮らし体験の情報はどこで知りましたか？
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【44】
くりやま暮らし体験に申し込まれた目的は何ですか？
※
(9999文字まで)
【45】
これまで他の市町村（北海道外も含む）で暮らし体験（短期移住体験）をされたことはありますか？
※
これまで他の市町村（北海道外も含む）で暮らし体験（短期移住体験）をされたことはありますか？
ない
ある（下記に体験された直近の市町村名、時期、期間を記入してください）
【46】
令和6年度に北海道内で暮らし体験を予定している市町村はありますか。
※
令和6年度に北海道内で暮らし体験を予定している市町村はありますか。
ない
ある（下記に予定している市町村名、時期、期間を記入してください）
【47】
くりやま暮らし体験期間中、どのように過ごす予定ですか？
※
(9999文字まで)
【48】
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
※
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
栗山町への移住を検討している
北海道内への移住を検討している
北海道以外の他府県への移住を検討している
移住は検討していない
【49】
移住するとしたらどのような形態でお考えですか。
※
移住するとしたらどのような形態でお考えですか。
完全移住
二地域居住
シーズンステイ
その他
【50】
くりやま暮らし体験事業について質問や要望などありましたら記入ください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
くりやま移住促進協議会（栗山町役場若者定住推進課）
電話番号
080-9003-0658
メールアドレス
iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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