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療育手帳新規受付
詳細を伺うため1週間前後を目処に当所から連絡いたします。
ご予約自体は数か月待ちになりますのでご了承ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
お子様の名前
お子様の名前を入力してください
氏
※
(200文字まで)
名
※
(200文字まで)
【2】
お子様のお名前(ふりがな)
お子様の名前(ふりがな)を入力してください。
氏(ふりがな)
※
(200文字まで)
名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【3】
お子様の生年月日
※
お子様の生年月日を入力してください。※検査日時点で18歳未満までが対象です。
入力例:2025/01/01、2025/1/1
( 現在
?
歳 )
【4】
学校名など
※
幼稚園、保育園、学校の名前を入力してください。
(200文字まで)
【5】
在籍学級
在籍している学級を選んでください。
普通学級
特別支援学級
通級指導あり
通級指導なし
情緒学級
知的学級
肢体不自由学級
言語学級
病弱学級
その他
【6】
保護者の名前
保護者の名前を入力してください。
氏
※
(200文字まで)
名
※
(200文字まで)
【7】
保護者の名前(ふりがな)
保護者の名前(ふりがな)を入力してください。
氏(ふりがな)
※
(200文字まで)
名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【8】
郵便番号
※
郵便番号を入力してください。入力例:000-0000
【9】
住所
※
ご住所を入力してください。
(200文字まで)
【10】
電話番号
※
電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【11】
ご連絡の希望時間帯
※
折り返し連絡のご希望時間帯を選択してください。
(9個まで選択可能)
ご連絡の希望時間帯
9:00~10:00
10:00~11:00
11:00~12:00
13:00~14:00
14:00~15:00
15:00~16:00
16:00~17:00
いつでも可能
着信で折り返す
【12】
療育手帳取得の目的や経緯
※
療育手帳申請の経緯や目的を記載してください。(主な目的:支援高校進学のため、福祉サービスの利用のため)
(9999文字まで)
【13】
知能検査の有無
※
過去に知能検査を受けたことがあるか選択してください。
知能検査の有無
検査をしている
検査をしていない
【14】
発達に関わる医療機関受診歴の有無
※
発達に関わる病院受診歴の有無を選択してください。有の場合は、次以降の設問に入力してください。
発達に関わる医療機関受診歴の有無
医療機関を受診している
医療機関を受診していない
【15】
診断名
※
医療機関を受診し、診断名がついている場合、診断名を入力してください。
(7個まで選択可能)
診断名
なし
自閉スペクトラム症
ADHD
学習障害
知的障害
発達性協調運動障害
ダウン症
その他
【16】
定期通院の有無
※
定期通院の有無を選択してください。定期通院している場合は、次以降の設問に入力してください。※皮膚科、歯医者、耳鼻科等の発達に直接関係がない場合は除きます。
定期通院の有無
定期通院をしている
定期通院をしていない
【17】
定期通院の内容
※
定期通院の病院名、症状、通院頻度、服薬の有無(有の場合は薬名)を入力してください。例:○○病院 自閉症・ADHD 2か月に1度 エビリファイ
(9999文字まで)
【18】
療育機関利用の有無
※
放課後等デイサービス、日中一時支援等の療育機関利用しているか選択してください。
療育機関利用の有無
療育機関を利用している
療育機関を利用していない
【19】
備考欄
子どもの発達、行動面で気になっていることや困っていること、設問にないことで保護者が当所へ伝えたいことがあれば入力してください。
(9999文字まで)
後日電話で聴取する項目
手当関係の有無、身体障害者手帳の有無、学校等への情報共有の許可などをお聞きします。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
帯広児童相談所子ども支援課
電話番号
0155-22-5100
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス