環境依存文字について
新型コロナワクチン接種券再交付申請
 新型コロナウイルスワクチン接種においては、必ず事前の予約が必要となりますが、予約の際には接種券が必要です。
 本申請の対象となる方は、これまでに滝川市から受け取った接種券を紛失した等で再発行を希望される方となります。
 接種券を紛失したのではなく、届かないという場合には、新型コロナウイルス感染症対策室までお問い合わせください。
 また、市外に住民登録をされている方は、住民登録をしている市町村へお問い合わせください。

 なお、このページは接種券の再交付を希望する方を登録するページになりますので、ワクチン接種のご予約はできません。ご予約は接種券が届き次第、インターネット予約ページまたはコールセンターからご予約ください。

※本システムから申請された接種券が届いた後に、先にお送りしていた接種券が見つかった場合には、必ず一方を破棄してください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
接種券の再交付を希望される方のお名前を漢字で入力してください
(下記の例のように氏名の間に空白を入れてください)
例)滝川 太郎

(全角200文字まで)
【2】
接種される方のお名前をフリガナで入力してください
(下記の例のように氏名の間に空白を入れてください)
例)タキカワ タロウ

(全角カナ200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
接種される方の生年月日を入力してください

 入力例:2023/01/01、2023/1/1
【5】
接種される方の電話番号を入力してください(ハイフンなしの数字のみ)

(数字10文字以上11文字まで)
【6】
これまでに接種した回数をお選びください。

(1個まで選択可能)
接種回数
【7】
最後に接種した年月日を入力してください

※わからない場合に限り、【8】にチェックを入れてください

【8】
直近接種日不明
【9】
上記申し出に誤りはないことを確認し、接種券の交付を希望します。
(1個まで選択可能)
内容確認
【10】
補足が必要な場合は、こちらにご記入ください。
(200文字まで)
【11】
接種券を送付してほしい住所を入力してください

【12】
接種券送付先の郵便番号を入力してください(ハイフンなし)

(数字7文字)
【13】
接種券送付先の住所を入力してください

(全角200文字まで)
【14】
接種券送付先の氏名を入力してください
例)北海 五郎

(全角200文字まで)
【15】
接種希望者と接種券送付先の方との続柄を入力してください
例)父

(全角10文字まで)
【16】
受付完了メールを希望される方は入力してください

入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 滝川市新型コロナウイルス感染症対策室
電話番号 0125-74-4010
メールアドレス vaccine@city.takikawa.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス