簡易申請受付

苫小牧市配偶者暴力相談支援センターにおける相談時の託児申込について

苫小牧市配偶者暴力相談支援センターにおける相談時の託児申込のページです。

託児の際には、水やジュースなどの水分、ポケットティッシュ、使用済みのおむつを入れるビニール袋、おむつ、バスタオルをお持ちください。お持ちになれない事情がある場合には、事前に相談してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】相談者の氏名※

(200文字まで)

【2】相談希望日※

市役所開庁日。（年末年始を除く平日）を選択してください。（※７日以上先の日付を入力してください）

年月日

【3】相談希望時間※

市役所開庁時間を選択してください。（年末年始を除く平日8：45～17：15）市役所開庁時間以外を希望する場合は（電話：84-8985）に直接、御連絡ください。

【4】託児希望のお子さんの氏名（１人目）※

託児ができるお子さんは０歳から中学生までです。
(200文字まで)

【5】託児希望のお子さんの生年月日（１人目）※

年月日

【6】託児希望のお子さんの戸籍上の性別（１人目）※

【7】託児希望のお子さんの氏名（２人目）※

託児ができるお子さんは０歳から中学生までです。
(200文字まで)

【8】託児希望のお子さんの生年月日（２人目）※

年月日

【9】託児希望のお子さんの戸籍上の性別（２人目）※

【10】託児希望のお子さんの氏名（３人目）※

託児ができるお子さんは０歳から中学生までです。また、４人以上の託児を希望する場合は、４人目以降のお子さんについて新規のフォームで申込をお願いいたします。
(200文字まで)

【11】託児希望のお子さんの生年月日（３人目）※

年月日

【12】託児希望のお子さんの戸籍上の性別（３人目）※

【13】連絡の取れる電話番号

連絡の取れる電話番号を記入してください。（連絡して欲しくない場合は空欄で構いません）

(200文字まで)

【14】連絡の取れるメールアドレス

連絡の取れるメールアドレスを記入してください。（連絡して欲しくない場合には空欄で構いません）

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【15】連絡方法の希望※

他の方と相談時間が重なるなど、御希望の時間に相談ができない場合等、御連絡を差し上げる場合があります。
御希望の連絡方法を選択してください。

電話
メール
電話でもメールでもどちらでも良い
連絡をして欲しくない→（※この場合は必ず、相談日の前日までに電話（0144-84-8985）で託児の可否についてお問合せください）

【16】連絡時間の希望

平日（年末年始、国民の祝日を除く）の8:45~17:15で、連絡して良い時間について記入してください。
（例）月～木曜日は15：30～17：15に連絡可、それ以外は連絡不可
（※平日（年末年始、国民の祝日を除く）の8:45~17:15に連絡して良い時間が無い場合には、【15】連絡方法の希望で「連絡をして欲しくない」を選択し、相談日の前日までに電話（0144-84-8985）で託児の可否についてお問合せください。）

(200文字まで)

部署名	総合政策部協働・男女平等参画室
電話番号	0144-84-4052
メールアドレス	kyodosankaku@city.tomakomai.hokkaido.jp