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住所地外接種届
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被接種者との関係
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被接種者の氏名
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被接種者の住民票に記載の住所
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被接種者の居住先住所
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性別
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接種状況
【18】※
(1個まで選択可能)
届出理由
【19】※
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【20】※
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送付先住所
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〒
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お問い合わせ先
部署名 民生部保健福祉課健康推進係
電話番号 0138-73-3111
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