子ども医療費受給資格届出書（再交付）
子ども医療費受給資格再交付届出書を受け付ける。
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　以下１～５の各項目への入力・データ添付のうえ、送信ください。
1 保護者(1)（児童の主たる生計維持者）
＜保護者（児童の主たる生計維持者）とは＞　
・子どもを監護し、生計を同じくする父または母のうち、生計を維持する程度の高い方（前年度所得の高い方で、児童手当を受給している場合はその父または母）
※離婚前提による別居等で一定の条件を満たす場合には、子どもと同居し生計を同じくしている母または父となります。
【1】※
(全角カナ200文字まで)
【2】※
※保護者のうち、生計を維持する程度の高い方（所得の高い方）となります。

（例）帯広　太郎

(全角20文字まで)
【3】※
【4】※
住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地

(9999文字まで)
〒
【5】
（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)
【6】※
連絡先として登録する保護者(1)の電話番号を入力してください。　

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
２ 保護者(2)（保護者(1)の配偶者）
【7】※
「１ 保護者(1)」からみた配偶者の有無を選択してください。　　
※子どもの父母が婚姻中の場合、原則父母２人が保護者となります。

配偶者の有無
【8】※
（例）帯広　花子

(全角20文字まで)
【9】※
【10】※
保護者(2)の方の住所は、【4】保護者(1)の住所と住民登録上、同じですか。

保護者(2)の住所（保護者(1)の住所との異同）
【11】※
住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)
〒
【12】
（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)
【13】
連絡先として登録する保護者(2)の電話番号を入力してください。　

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
3 再交付を届出する児童
　　　再交付を希望する子どもを４人まで入力できます
　　　５人目以降は、もう一度最初から申請してください
【14】※
届出する対象児童（中学生以下の年齢）の人数を選択ください。
※年齢の基準は、事由発生日（子どもの出生日や転入日などの受給資格の開始日）時点での年齢となります
※５人目以降は、もう一度最初から申請してください

【15】※
再交付を希望する子どもの氏名を入力してください。氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　一郎

(全角200文字まで)
【16】※
【17】※
児童の方の住所は、保護者(1)の住所と住民登録上、同じですか。

児童（１人目）の住所（保護者(1)の住所との異同）
【18】※
住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)
〒
【19】
（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)
【20】※
再交付を希望する子どもの氏名を入力してください。氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　次郎


(全角200文字まで)
【21】※
【22】※
児童の方の住所は、保護者(1)の住所と住民登録上、同じですか。

児童（２人目）の住所（保護者(1)の住所との異同）
【23】※
住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)
〒
【24】
（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)
【25】※
再交付を希望する子どもの氏名を入力してください。氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　三郎


(全角200文字まで)
【26】※
【27】※
児童の方の住所は、保護者(1)の住所と住民登録上、同じですか。

児童（３人目）の住所（保護者(1)の住所との異同）
【28】※
住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)
〒
【29】
（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)
【30】※
再交付を希望する子どもの氏名を入力してください。氏と名の間はスペースを入れてください。

（例）帯広　四郎


(全角200文字まで)
【31】※
【32】※
児童の方の住所は、保護者(1)の住所と住民登録上、同じですか。

児童（４人目）の住所（保護者(1)の住所との異同）
【33】※
住民登録上の住所を入力してください。

（例）〒080-0000　　　
　　　帯広市西五条南７丁目１番地
(9999文字まで)
〒
【34】
（例）帯広シティマンション　１０１号室

(200文字まで)
【35】※
再交付の理由を選択してください。
※受給者証が見つかった場合、破れた・汚してしまった受給者証がお手元にある場合は返却してください。


再交付の理由
４ 添付書類

【36】※
届出には、保護者の身分証明書の添付が必要です。
なお、父または母どちらかお一人分のみで結構です。

添付する保護者の氏名を入力してください。
（例）帯広　太郎

(全角200文字まで)
【37】※
添付する保護者の身分証明書を選択してください。

（Ａ）１点必要＜顔写真付きの身分証明書＞
・マイナンバーカード
・運転免許証
・在留カード・特別永住者証明書
・身体障害者手帳
・パスポート
（Ｂ）２点必要＜顔写真のない身分証明書＞
・健康保険証（保護者のもの）
・年金手帳
・児童扶養手当証書
・預金通帳　　など

保護者の身分証明書の選択
【38】※
保護者の身分証明書を添付してください。

（A）マイナンバーカード・運転免許証・在留カード、特別永住者証明書を選択した方は、表面を添付してください。
　　  身体障害者手帳・パスポートを選択した方は、顔写真の印刷された面を添付ください。
（B）顔写真のない身分証明書を選択した方は、１点目を添付してください。（氏名等が確認できる面）

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【39】
保護者の身分証明書を添付してください。

（Ａ）マイナンバーカード・運転免許証・在留カード、特別永住者証明書を選択した方は、裏面を添付してください。
（Ｂ）顔写真のない身分証明書を選択した方は、２点目を添付してください。（氏名等が確認できる面）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

５ 確認事項 等
【40】※
※受給者証は、届出受付後１～２週間程度を目安に、子どもの住所宛に送付いたします。
※即日交付を希望される場合は、帯広市役所こども課（３階）（平日8：45～17：30）にお越しください。

※届出内容について確認するため、こども課より連絡させていただく場合があります。また、確認がとれるまでの間、受給者証の交付ができない場合があります。
※受給者証が見つかった場合、破損・汚損した受給者証がお手元にある場合は返却してください。

必ずお読みください（同意事項等）
【41】
何か連絡事項等がある場合には、こちらに入力してください。
(500文字まで)

入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 こども課手当医療給付係
電話番号 0155-65-4160
メールアドレス children@city.obihiro.hokkaido.jp
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