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北海道看護職員養成修学資金貸付金にかかる返還申請(令和2年度以前借受者(一般養成施設))
この申請は令和2年度以前に一般(道立以外)の養成施設で貸付(旧制度)を受けた方用の返還申請となります。
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※
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×
修学資金貸付金返還明細書
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申請者氏名(漢字)
※
(200文字まで)
【3】
申請者氏名(かな)
※
ひらがなで入力してください
(200文字まで)
【4】
郵便番号
※
(ハイフン区切り)入力例:060-8588
(8文字)
【5】
住所
※
(50文字まで)
【6】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
メールアドレス
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和4年4月1日現在
?
歳 )
【9】
借受金額(合計)
※
貸付を受けた合計金額を入力してください。例:1,152,000
(10文字まで)
円
【10】
借受金額(月額)
※
1月分の貸付金額を入力してください。例:32,000
(10文字まで)
円
【11】
貸付開始年月
※
貸付を開始する年月を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【12】
貸付終了年月
※
貸付を終了した年月を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【13】
貸付期間(月数)
※
貸付を受けていた期間を月数で入力してください。例:2年→24
(5文字まで)
月分
【14】
返還開始年月
※
返還を開始する年月を入力してください。※貸付を受けていた月数以内での返還となります。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【15】
返還完了年月
※
返還を完了する年月を入力してください。※貸付を受けていた月数以内での返還となります。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【16】
返還期間
※
上記の返還期間を△年□月で入力してください。※返還期間が貸付期間内か確認してください。
(200文字まで)
間
【17】
返還方法(種別)
※
希望する返還方法を選択してください。
分割払い(毎月)
分割払い(半年)
一括払い
【18】
支払月
※
該当する支払月を入力してください。
例:毎月払い→毎月
半年払い→6月、12月
一括払い→4月
(200文字まで)
【19】
1回の払込金額
※
該当する金額を入力してください。
例:毎月→32,000
半年→192,000
一括→1,152,000
(200文字まで)
円
【20】
返還理由
※
返還に至る理由を入力してください。
例:免除対象外施設への就業のため
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
北海道庁保健福祉部地域医療推進局医務薬務課看護政策係
電話番号
011-231-4111(内線25-364)
メールアドレス
kango.seisaku1@pref.hokkaido.lg.jp
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