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【基礎疾患保有者】コロナワクチン接種券・先行発送申請フォーム
優先接種グループ3の65歳未満の「基礎疾患を有する方」のうち、年度末年齢で64~12歳※の市民については、6/25(金)までに申請いただければ、7月上旬に先行して接種券をお送りします。

【申請対象者生年月日】昭和32年4月2日~平成21年9月30日生まれの苫小牧市民

※コロナワクチン接種を受けられるのは12歳になってからとなりますので、接種券先行発送時点で12歳未満の方は誕生月の翌月に発送いたします。

※令和3年10月1日以降に、12歳になる方は誕生月の翌月に接種券を順次発送いたします。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】
接種の対象者の氏名を入力してください。
(200文字まで)
【2】
氏名のふりがなを入力してください。
(200文字まで)
【3】
令和3年度中に64歳~12歳※に達する方(年度末R4/3/31時点で64~12歳の方)で、基礎疾患のある方が対象です。
優先接種グループ3の「基礎疾患を有する方」のうち、年度末年齢で64~12歳※の方については、6/25(金)までに申請いただければ、7月上旬に先行して接種券をお送りします。

【申請対象者生年月日】
昭和32年4月2日~平成21年9月30日生まれの方

※コロナワクチン接種を受けられるのは12歳になってからとなりますので、接種券先行発送時点で12歳未満の方は誕生月の翌月に発送いたします。
※令和3年10月1日以降に12歳になる方は誕生月の翌月に接種券を順次発送いたします。(申請は不要です)


(昭和32年4月2日~平成21年9月30日の期間内)
【4】
住民票のご住所を正確に入力してください。
接種券は、住民票のご住所にお届けします。

※苫小牧市民でない方には接種券を発行できません。住民票のある市区町村から接種券が発行してもらう必要があります。

(9999文字まで)
【5】
優先接種の対象となるには、次のいずれかに該当する必要があります。

★次の1~14のいずれかの病気や状態で通院・入院している方

★BMI30以上の肥満の方
※BMIの計算方法:体重(kg)÷身長(m)÷身長(m)


(3個まで選択可能)
基礎疾患の種類
【6】
1~14の病気の治療のため通院または入院している医療機関の名称をご記入ください。
(200文字まで)
【7】
申請内容に不備等がある場合にご連絡させていただく場合がございます。
日中ご連絡の取れる電話番号を入力してください。

(200文字まで)
【8】
メールアドレスを入力いただいた場合、受付確認メールが送信されます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 新型コロナウイルスワクチン接種対策室
電話番号 0144-82-9660(市コールセンター)
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス