北斗市産前産後支援ヘルパー派遣事業の利用申請
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請される方について
【1】
(20文字まで)
(20文字まで)
【2】
【3】
(50文字まで)
【4】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
妊娠中ですか?
【6】
(数字2文字まで)
妊娠
【7】
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【8】
(3個まで選択可能)
申請理由を選択してください。
【9】
病名または症状を教えてください。
(200文字まで)
【10】
具体的な理由を教えてください。
(200文字まで)
緊急連絡先について
【11】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【12】
緊急連絡先となる方との間柄を選択してください。
ご家族について
【13】
【14】
(20文字まで)
【15】
同居している方(2人目)の続柄を選択してください。
【16】
【17】
(50文字まで)
【18】
(20文字まで)
【19】
同居している方(3人目)の続柄を選択してください。
【20】
【21】
(50文字まで)
【22】
(20文字まで)
【23】
同居している方(4人目)の続柄を選択してください。
【24】
【25】
(50文字まで)
【26】
(20文字まで)
【27】
同居している方(5人目)の続柄を選択してください。
【28】
【29】
(50文字まで)
【30】
(20文字まで)
【31】
同居している方(6人目)の続柄を選択してください。
【32】
【33】
(50文字まで)
【34】
(20文字まで)
【35】
同居している方(7人目)の続柄を選択してください。
【36】
【37】
(50文字まで)
希望するサービスについて
【38】
利用する時間帯を選択してください。
【39】
※未定の場合は全てにチェックしてください。
(5個まで選択可能)
希望するサービスの内容を選択してください。(家事に関すること)
【40】
※未定の場合は全てにチェックしてください。
(5個まで選択可能)
希望するサービスの内容を選択してください。(育児に関すること)
同意事項
【41】
下記項目を必ずご確認のうえ、すべてに同意いただける場合のみ、各項目にチェックを入れてください。同意いただけない項目がある場合は、本サービスをご利用いただけません。
(3個まで選択可能)
同意欄
お問い合わせ先
部署名 民生部子育て支援課母子保健係
電話番号 0138-73-3111
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス