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北斗市産前産後支援ヘルパー派遣事業の利用申請
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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申請される方について
【1】
お名前を入力してください。
氏名(漢字)
※
(20文字まで)
氏名(かな)
※
(20文字まで)
【2】
生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
住所を入力してください。
※
(50文字まで)
〒
【4】
電話番号を入力してください。
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
妊娠中ですか?
※
妊娠中ですか?
はい
いいえ
【6】
現在の妊娠週数を入力してください。
(数字2文字まで)
妊娠
週
【7】
出産(予定)日を入力してください。
入力例:2026/01/01、2026/1/1
【8】
申請理由を選択してください。
※
(3個まで選択可能)
申請理由を選択してください。
体調不良
家族等から援助を受けられない
その他
【9】
「体調不良」と回答された方にお聞きします。
病名または症状を教えてください。
(200文字まで)
【10】
「家族等から援助を受けられない」と回答された方にお聞きします。
具体的な理由を教えてください。
(200文字まで)
緊急連絡先について
【11】
緊急連絡先となる電話番号を入力してください。
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【12】
緊急連絡先となる方との間柄を選択してください。
※
緊急連絡先となる方との間柄を選択してください。
夫(パートナー)
実父
実母
義父
義母
その他
ご家族について
【13】
世帯人数を選択してください。(申請者を含む)
※
1人
2人
3人
4人
5人
6人
7人
【14】
同居している方(2人目)のお名前を入力してください。
※
(20文字まで)
【15】
同居している方(2人目)の続柄を選択してください。
※
同居している方(2人目)の続柄を選択してください。
夫(パートナー)
子
実父
実母
義父
義母
その他
【16】
同居している方(2人目)の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【17】
同居している方(2人目)の勤務先又は学校等を入力してください。
(50文字まで)
【18】
同居している方(3人目)のお名前を入力してください。
※
(20文字まで)
【19】
同居している方(3人目)の続柄を選択してください。
※
同居している方(3人目)の続柄を選択してください。
夫(パートナー)
子
実父
実母
義父
義母
その他
【20】
同居している方(3人目)の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【21】
同居している方(3人目)の勤務先又は学校等を入力してください。
(50文字まで)
【22】
同居している方(4人目)のお名前を入力してください。
※
(20文字まで)
【23】
同居している方(4人目)の続柄を選択してください。
※
同居している方(4人目)の続柄を選択してください。
夫(パートナー)
子
実父
実母
義父
義母
その他
【24】
同居している方(4人目)の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【25】
同居している方(4人目)の勤務先又は学校等を入力してください。
(50文字まで)
【26】
同居している方(5人目)のお名前を入力してください。
※
(20文字まで)
【27】
同居している方(5人目)の続柄を選択してください。
※
同居している方(5人目)の続柄を選択してください。
夫(パートナー)
子
実父
実母
義父
義母
その他
【28】
同居している方(5人目)の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【29】
同居している方(5人目)の勤務先又は学校等を入力してください。
(50文字まで)
【30】
同居している方(6人目)のお名前を入力してください。
※
(20文字まで)
【31】
同居している方(6人目)の続柄を選択してください。
※
同居している方(6人目)の続柄を選択してください。
夫(パートナー)
子
実父
実母
義父
義母
その他
【32】
同居している方(6人目)の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【33】
同居している方(6人目)の勤務先又は学校等を入力してください。
(50文字まで)
【34】
同居している方(7人目)のお名前を入力してください。
※
(20文字まで)
【35】
同居している方(7人目)の続柄を選択してください。
※
同居している方(7人目)の続柄を選択してください。
夫(パートナー)
子
実父
実母
義父
義母
その他
【36】
同居している方(7人目)の生年月日を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【37】
同居している方(7人目)の勤務先又は学校等を入力してください。
(50文字まで)
希望するサービスについて
【38】
利用する時間帯を選択してください。
利用する時間帯を選択してください。
午前
午後
未定
【39】
希望するサービスの内容を選択してください。(家事に関すること)
※未定の場合は全てにチェックしてください。
(5個まで選択可能)
希望するサービスの内容を選択してください。(家事に関すること)
食事の準備及び後片付け
衣類の洗濯及び補修
居室等の掃除及び整理整頓
生活必需品の買い物
その他必要な家事援助
【40】
希望するサービスの内容を選択してください。(育児に関すること)
※未定の場合は全てにチェックしてください。
(5個まで選択可能)
希望するサービスの内容を選択してください。(育児に関すること)
授乳
おむつ交換
沐浴介助
適切な育児環境の整備
その他必要な育児援助
同意事項
【41】
同意欄
※
下記項目を必ずご確認のうえ、すべてに同意いただける場合のみ、各項目にチェックを入れてください。同意いただけない項目がある場合は、本サービスをご利用いただけません。
(3個まで選択可能)
同意欄
本申請にある情報をヘルパー派遣事業者に情報提供することに同意します。
私及び児童の属する世帯員の所得その他審査において必要とされた場合は、北斗市が公簿等の確認、関係機関等への照会を行うことにより、資料等の提供を受けることについて同意します。
この照会にあたり、関係機関が資料等を提供することについて、私等が同意している旨を関係機関に伝えてかまいません。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
民生部子育て支援課母子保健係
電話番号
0138-73-3111
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