HARPフォーム受付

令和７年度　士幌町農園付き住宅　応募

　「農園付き住宅」の入居者を募集いたします。
　当初募集は１月の約１か月間、随時募集は９月末入居まで受け付けております。
　本町の移住ポータルサイト「士幌町で暮らす」内の募集案内にて空き状況をご確認の上、ご応募ください。
　なお、応募に際し、町長が応募者選考を行うにあたり、この応募申込の記載内容が事実であることを確認するために関係機関に照会することに同意いただきます。
　また、居住者は、士幌町暴力団排除条例（平成25年条例第４号）に規定する暴力団員ではない必要がございます。
　選考の結果、お断りした場合に、理由等の開示、一切の異議申し立ては受け付けておりませんのでご了承ください。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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ご利用方法を選択ください。

【1】利用方法※

住宅専用の利用
お試しオフィス（テレワーク等）及び住宅併用の利用

応募者（利用者）について回答ください。

【2】利用者（代表者）住所※

(9999文字まで)

〒

【3】利用者（代表者）氏名※

(200文字まで)

【4】利用者（代表者）氏名（ふりがな）※

(200文字まで)

【5】利用者（代表者）性別※

選択ください。

【6】利用者（代表者）生年月日※

年月日（現在？歳）

【7】利用者（代表者）職業※

(200文字まで)

【8】利用者（代表者）電話番号

(200文字まで)

【9】利用者（代表者）FAX番号

(200文字まで)

【10】利用者（代表者）携帯電話番号

(200文字まで)

【11】利用者（代表者）メールアドレス

【12】連絡方法のご希望※

士幌町からご連絡させていただく場合のご希望をお伺いします。【第１希望】

【13】連絡方法のご希望

士幌町からご連絡させていただく場合のご希望をお伺いします。【第２希望】

【14】連絡方法のご希望

士幌町からご連絡させていただく場合のご希望をお伺いします。【第３希望】

町内での移動手段についてお伺いします。

【15】町内での移動手段※

自家用車
レンタカー
公共交通（バス・タクシー）

同伴者について回答ください

【16】利用者（代表者）の他に同伴される方はいますか。※

いる
いない

【17】同伴者１氏名※

(200文字まで)

【18】同伴者１性別※

【19】同伴者１利用者との続柄※

(200文字まで)

【20】同伴者１生年月日※

年月日（現在？歳）

【21】利用者（代表者）及び同伴者１の他に同伴される方はいますか。※

いる
いない

同伴者２について回答ください

【22】同伴者２氏名

(200文字まで)

【23】同伴者２性別

【24】同伴者２利用者との続柄

(200文字まで)

【25】同伴者２生年月日

年月日（現在？歳）

【26】利用者（代表者）及び同伴者２の他に同伴される方はいますか。

いる
いない

同伴者３について回答ください

【27】同伴者３氏名

(200文字まで)

【28】同伴者３性別

【29】同伴者３利用者との続柄

(200文字まで)

【30】同伴者３生年月日

年月日（現在？歳）

【31】利用者（代表者）及び同伴者３の他に同伴される方はいますか。

いる
いない

同伴者４について回答ください

【32】同伴者４氏名

(200文字まで)

【33】同伴者４性別

【34】同伴者４利用者との続柄

(200文字まで)

【35】同伴者４生年月日

年月日（現在？歳）

利用希望期間についてお伺いします。

【36】利用希望期間　開始日※

※土・日・祝日・12月29日～１月３日を除く。
(令和7年4月1日～令和7年9月30日の期間内)

年月日

【37】利用希望期間　終了日※

※土・日・祝日・12月29日～１月３日を除く。
(令和7年10月1日～令和8年3月31日の期間内)

年月日

農園付き住宅の条件・内容をご理解された上で、以下の質問にお答えください。

【38】ご応募される目的について、最もあてはまるものを１つ選んでください。※

【39】「１」または「２」を選ばれた方にお聞きします。移住（季節移住を含む）の具体的な目標はありますか。※

【40】「１．目標がある」を選択された方にお聞きします。その目標到達までの予定期間と具体的な内容を教えてください。※

例）
・１年かけて夢だった、これまでの経験を生かし〇〇関連の仕事に就きたい。
・あらたに士幌町で〇〇を実施したい（取り組みたい）
・数年以内に中古住宅を購入したい。

(9999文字まで)

【41】「５．その他」を選択された方はその内容を回答ください。※

(200文字まで)

【42】本町以外の移住体験住宅の経験について、当てはまるものを１つ選んでください。※

【43】【41】で「２」又は「３」を選択された方にお聞きします。それはどこの市区町村でいつ利用されましたか。※

例）・△△市（令和元年７月　30日間）
　　・〇〇町（令和２年８月　60日間）

(200文字まで)

【44】冬期間（12月～翌年3月）のご利用希望について教えてください。※

【45】【43】で「２．冬期間は利用しない」を選択された場合、その理由を教えてください。※

(200文字まで)

【46】農園付き住宅についてご質問・ご意見・ご要望がありましたらご記入ください。

(9999文字まで)

お問い合わせ先
部署名	士幌町役場地域戦略課まちづくり推進係
電話番号	01564-5-5212
メールアドレス	chousei@shihoro.jp

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