令和7年度 後期高齢者健康健診に係るアンケート
後期高齢者医療健康健診を受診された皆様に、今後のサービス向上のためアンケートを実施しております。是非ご協力をお願いします。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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後期高齢者健康診査に係るアンケート
【1】
回答者様の氏名を入力してください。
(1文字以上10文字まで)
【2】
回答者様の生年月日を入力してください。
(昭和36年3月31日以前)
【3】
健康診査のことを何で知りましたか?
【4】
健康診査を受診した理由は何ですか?
【5】
来年度は受診する予定ですか?
【6】
(【5】で"いいえ"、"分からない"を選んだ方)その理由は何ですか?
【7】
※令和7年度健康診査受診者全員がポイントを獲得しています
るもい健康ポイントを活用する予定はありますか?
【8】
※後期高齢者医療保険加入者は留萌市内の歯科で受診することができます(健診費用は無料)。
後期高齢者歯科健診をご存じですか?
【9】
(500文字まで)
お問い合わせ先
部署名 留萌市役所 市民健康部市民課後期高齢者医療係
電話番号 (0164)42-1805
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