環境依存文字について
新型コロナウイルス感染症 自宅療養セット申込
新型コロナウイルス感染症自宅療養者の自宅療養セット申込受付
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
※ 療養場所が 札幌市、旭川市、函館市、小樽市、道外の方には配送できません。

 新型コロナウイルス感染症に罹患し、自宅療養されている方は申し込むことが可能です。なお、既に食品等の備蓄が無いなど、必要性の高い方には速やかにお届けするため、例えば、ご家族等による買い出しなどの支援が受けられる方やインターネット通販や宅配サービスなどを活用して食品等の調達が可能な方については、ご自身で食品等を確保いただきますよう、ご協力をお願いいたします。

 
※ 同居者が濃厚接触者の場合には、マスクの着用や手指消毒、周囲の人と距離を取るなど、基本的な感染防止対策を行った上で、短時間であれば、同居者の方による食品等の買い出しは可能ですので、こうした取扱いにもご配慮ください。

【 配送対象者は 自宅療養期間中の陽性の方 です 】
自宅療養中の陽性者以外の方は申し込まないでください。

 < 毎日 15:00 〆切 > 
15時以降の申込は、翌日扱いになりますのでご了承ください。お届けは、申込から概ね3日程度ですが、希望者の急増や大雪の影響により5日程度かかる場合があります。
【1】
食品等の備蓄が無いなど必要性の高い方に速やかにお届けするため、ご家族・知人等による買い出しの支援が受けられる方などについては、ご自身で食品等の確保をお願いしております。
(1個まで選択可能)
ご協力のお願い
【2】
お名前を入力してください。(例:北海 太郎 ※姓と名の間にスペースを入れてください)

(30文字まで)
【3】
お誕生日を入力してください。
※ 申込は、陽性者のみ可能で、お一人ずつお願いします。一度に複数人を申し込むことはできません。
 なお、複数人の申込があった場合でも、おひとり分のみの申込として処理することをご了承ください。

【4】
新規申込、変更、キャンセルを選択してください。
【5】
医療機関、保健所、北海道陽性者登録センターで、陽性であることの診断を受けていますか?
【6】
希望する自宅療養セットは?
なお、一般用を希望された場合でも、物資の調達の都合により、女性用が届く場合があります。
【7】
どこで陽性とわかりましたか?
【8】
医療機関名を入力してください。
(200文字まで)
【9】
受診日を入力してください。
【10】
受診日時点の年齢は65歳以上でしたか?
(1個まで選択可能)
年齢確認
【11】
陽性と診断された医療機関が発行する次の書類の添付が必要です(提出いただけない場合は申し込みできません)。提出はできますか。(いずれか1つ)

・ PCR検査や抗原検査の結果で陽性であることが分かる書類
・ コロナ治療薬が記載させた処方箋・服用説明書
・ 診療明細書 又は 診療明細請求書兼領収書


(1個まで選択可能)
確認書類の添付
【12】
データを選択して添付してください。
【13】
陽性である確認書類は、次のいずれかの方法により提出等をお願いします。
・ 追加提出フォーム
  HER=SYS IDの入力 又は 確認書類のデータ添付
 ※ 申込完了メールに追加提出フォームのURLを記載します。 
・ 療養解除後に郵送で提出

(1個まで選択可能)
後日提出確認
【14】
陽性と連絡のあった保健所名を入力してください。(例:北斗市にお住まいの場合 → 渡島)
なお、陽性である確認書類を提出する必要はありません。

(3文字まで)
【15】
陽性判明日を入力してください。
【16】
北海道陽性者登録センターから、「陽性であることが確認されました」という内容のメール(SMS)は受信しましたか?
【17】
北海道陽性者登録センターからの受信メール文をスクリーンショット等でデータ化して添付してください。
なお、データを添付したら、陽性である確認書類緒提出は必要ありません。

【18】
 登録が完了していない方は、陽性であることが確認できないため、自宅療養セットを申し込むことができません。
 発症等により医療機関を受診して陽性と診断されたり、北海道陽性者登録センターから陽性であることのメールが届いてから、再度、申込手続きを行ってください。

(1個まで選択可能)
未登録の方へ
【19】
自宅療養セットのお届け先(自宅療養している住所)を入力してください。                                               ※ 札幌市、旭川市、函館市、小樽市及び道外へのお届けはできません。
※ 住所は、市、郡・町村名から入力いただき、枝番号、マンション等の建物名や部屋番号なども入力ください。
なお、下の欄の「〒郵便番号」を入力し、「住所検索」を押すと、自動で郵便番号の対象住所が入力されます。

(9999文字まで)
【20】
自宅療養セットのお届けは、電話をした上で置き配します。その際の連絡先(電話番号)を入力してください。
「‐」は入力しないでください。(例:090××××1111)
※ お届けの際の電話には必ず出ていただくようお願いします。お渡しできなくなる場合があります。


(数字11文字まで)
【21】
変更する項目は何ですか?
(2個まで選択可能)
変更項目の選択
【22】
正しい(変更後の)住所を入力してください。また、市町村名から入力いただき、番地やマンション名、部屋番号も入力願います。

(9999文字まで)
【23】
正しい(変更後の)連絡先を入力してください。
(数字10文字以上11文字まで)
【24】
申込完了のお知らせ や 内容確認をさせていただく場合に使用します。
※上記の目的以外には使用しません。

入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部感染症対策局感染症対策課
電話番号 050-3818-7886
メールアドレス covid.zaitakushien@pref.hokkaido.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス