食品等の備蓄が無いなど必要性の高い方に速やかにお届けするため、ご家族・知人等による買い出しの支援が受けられる方などについては、ご自身で食品等の確保をお願いしております。
(1個まで選択可能)

お名前を入力してください。（例：北海　太郎 ※姓と名の間にスペースを入れてください）

(30文字まで)

お誕生日を入力してください。

新規申込、変更、キャンセルを選択してください。

医療機関、保健所、北海道陽性者登録センターで、陽性であることの診断を受けていますか？

希望する自宅療養セットは？
なお、一般用を希望された場合でも、物資の調達の都合により、女性用が届く場合があります。

どこで陽性とわかりましたか？

医療機関名を入力してください。
(200文字まで)

受診日を入力してください。

受診日時点の年齢は65歳以上でしたか？
(1個まで選択可能)

陽性と診断された医療機関が発行する次の書類の添付が必要です（提出いただけない場合は申し込みできません）。提出はできますか。（いずれか１つ）

・　PCR検査や抗原検査の結果で陽性であることが分かる書類
・　コロナ治療薬が記載させた処方箋・服用説明書
・　診療明細書　又は　診療明細請求書兼領収書


(1個まで選択可能)

データを選択して添付してください。

陽性である確認書類は、次のいずれかの方法により提出等をお願いします。
・ 追加提出フォーム
　 HER=SYS IDの入力 又は 確認書類のデータ添付
　※ 申込完了メールに追加提出フォームのURLを記載します。　
・ 療養解除後に郵送で提出

(1個まで選択可能)

陽性と連絡のあった保健所名を入力してください。（例：北斗市にお住まいの場合　→　渡島）
なお、陽性である確認書類を提出する必要はありません。

(3文字まで)

陽性判明日を入力してください。

北海道陽性者登録センターから、「陽性であることが確認されました」という内容のメール（SMS）は受信しましたか？

北海道陽性者登録センターからの受信メール文をスクリーンショット等でデータ化して添付してください。
なお、データを添付したら、陽性である確認書類緒提出は必要ありません。

　登録が完了していない方は、陽性であることが確認できないため、自宅療養セットを申し込むことができません。
　発症等により医療機関を受診して陽性と診断されたり、北海道陽性者登録センターから陽性であることのメールが届いてから、再度、申込手続きを行ってください。

(1個まで選択可能)

自宅療養セットのお届け先（自宅療養している住所）を入力してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 札幌市、旭川市、函館市、小樽市及び道外へのお届けはできません。
※ 住所は、市、郡・町村名から入力いただき、枝番号、マンション等の建物名や部屋番号なども入力ください。
なお、下の欄の「〒郵便番号」を入力し、「住所検索」を押すと、自動で郵便番号の対象住所が入力されます。

(9999文字まで)

自宅療養セットのお届けは、電話をした上で置き配します。その際の連絡先（電話番号）を入力してください。
「‐」は入力しないでください。（例：090××××1111）
※ お届けの際の電話には必ず出ていただくようお願いします。お渡しできなくなる場合があります。


(数字11文字まで)

変更する項目は何ですか？
(2個まで選択可能)

正しい（変更後の）住所を入力してください。また、市町村名から入力いただき、番地やマンション名、部屋番号も入力願います。

(9999文字まで)

正しい（変更後の）連絡先を入力してください。
(数字10文字以上11文字まで)

申込完了のお知らせ や 内容確認をさせていただく場合に使用します。
※上記の目的以外には使用しません。