簡易申請受付

ごみステーション看板配布申請

ごみステーション看板の配布申請フォームとなります。入力内容にご不明な点などがございましたら、環境課（TEL:0143-22-1481）までご連絡ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者について

【1】入力者情報※

どちらか選択してください
(1個まで選択可能)

【2】氏名※

申請者の氏名を、名字と名前の間に1文字空けて入力してください
（例：室蘭　太郎）

(200文字まで)

【3】郵便番号

郵便番号を半角数字（ハイフンは不要です）で入力してください
(例:〒051-0001⇒0510001）

(数字7文字まで)

〒

【4】住所※

申請者の住所を入力してください
(200文字まで)

室蘭市

【5】電話番号※

電話番号を半角数字（ハイフンは不要）で入力してください
（例：0143-22-1481⇒0143221481）

(数字13文字まで)

TEL:

【6】団体名称

団体名を入力してください（○○町会など）
(200文字まで)

【7】団体の代表者氏名※

団体の代表者名を、名字と名前の間に1文字空けて入力してください
（例：室蘭　太郎）

(200文字まで)

【8】郵便番号

郵便番号を半角数字（ハイフンは不要）で入力してください
(例:〒051-0001⇒0510001）

(数字7文字まで)

〒

【9】住所※

代表者の住所を入力してください
(200文字まで)

室蘭市

【10】電話番号※

電話番号を半角数字（ハイフンは不要）で入力してください
（例：0143-22-1481⇒0143221481）

(数字13文字まで)

TEL:

ごみステーション看板について

【11】ごみの収集日※

ごみの収集曜日を選択してください

【12】看板の必要枚数※

看板の必要となる枚数を半角数字で入力してください
(数字3文字まで)

枚

【13】看板の受取方法※

看板の受取方法について選択してください

【14】その他の受取場所について※

受取場所を入力してください
(200文字まで)

室蘭市

【15】看板のお届けについて※

ごみステーション看板のお届けを希望される場合は、下記の事項に同意いただく必要があります。
(2個まで選択可能)