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新型コロナウイルス感染症に関する質問票(浦河保健所)
新型コロナウイルス感染症と診断された方に保健所が電話でお伺いしていた健康状態やご家族の状況などを保健所からの連絡をお待ちいただく間にスマートフォン等で回答いただけます。
よりスムーズに手続きを進めるためにご協力をお願いします。
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回答されている方について教えてください。
【1】
この質問票にご回答いただいている方について
【2】
(200文字まで)
【3】
例)父、母、妻、知人、入所施設の職員
(200文字まで)
【4】
半角数字でハイフン抜きで入力してください。
(数字20文字まで)
感染された方の連絡先や職業などについて教えてください。
【5】
氏名の間にスペースを空けてください。
(全角200文字まで)
【6】
全角カタカナで入力してください。氏名の間にスペースを空けてください。

(全角カナ200文字まで)
【7】
【8】
性別
【9】
例)札幌市北3条西6丁目 北海道庁

(9999文字まで)
【10】
現在の居場所
【11】
ご本人以外に必ず連絡が取れる方の氏名(漢字・フリガナ)を入力してください。例)北海 太郎(ホッカイ タロウ)
※未成年の方は保護者の氏名を入力してください。

(200文字まで)
【12】
ご本人以外に必ず連絡が取れる方の本人から見た続柄を入力してください。
例)父、母、同居人

(200文字まで)
【13】
ご本人以外に必ず連絡が取れる方の電話番号を入力してください。
半角数字、ハイフン抜きで入力してください。

(数字20文字まで)
【14】
職業(1つ目)
【15】
(200文字まで)
【16】
(200文字まで)
【17】
(200文字まで)
【18】
(200文字まで)
【19】
(数字200文字まで)
【20】
【21】
職業(2つ目)
【22】
(200文字まで)
【23】
(200文字まで)
【24】
(200文字まで)
【25】
(200文字まで)
【26】
(数字20文字まで)
【27】
感染された方の健康状態について教えてください。
【28】
体調に少しでも変化を感じた日を入力してください。※症状が無い方は入力不要です。

【29】
【30】
・現在の症状について全て選択してください
(11個まで選択可能)
現在の症状
【31】
(200文字まで)
【32】
少数第一位まで入力してください。
(35~45の範囲内)
【33】
整数で入力してください。
(数字2文字以上3文字まで)
cm
【34】
整数で入力してください。
※療養先の判断などに必要な情報となりますので、正確にご記入下さい。
(1文字以上3文字まで)
kg
【35】
アレルギーの有無
【36】
妊娠している可能性
【37】
(数字2文字まで)
【38】
喫煙の有無
【39】
例)10本、20年
(200文字まで)
【40】
糖尿病がある
【41】
呼吸器疾患(喘息、肺気腫など)がある
【42】
腎臓の病気がある
【43】
人工透析を受けていますか
【44】
肝臓の病気がある
【45】
心臓・血管の病気(高血圧、狭心症、弁膜症など)がある
【46】
神経や筋肉の病気(脳卒中、筋ジストロフィーなど)がある
【47】
免疫機能が低下していると言われたことがある
【48】
悪性腫瘍(がん)の治療を現在受けている
【49】
(9999文字まで)
【50】
お薬手帳などを参考に可能な範囲で入力してください。
(9999文字まで)
【51】
ワクチン接種の有無
【52】
(令和3年1月1日以降)
【53】
ワクチンの種類(1回目)
【54】
(令和3年1月1日以降)
【55】
ワクチンの種類(2回目)
【56】
(令和3年1月1日以降)
【57】
ワクチンの種類(3回目)
同居されている方について教えてください。
【58】
ご本人を除いた同居家族(同居者)の人数を選択してください。
【59】
(200文字まで)
【60】
【61】
ご本人から見た続柄を入力してください。
例)父、妹、同居人

(200文字まで)
【62】
(200文字まで)
【63】
【64】
(200文字まで)
【65】
【66】
ご本人から見た続柄を記入して下さい。
例)父、妹、同居人

(200文字まで)
【67】
(200文字まで)
【68】
【69】
(200文字まで)
【70】
【71】
ご本人から見た続柄を記入して下さい。
例)父、妹、同居人

(200文字まで)
【72】
(200文字まで)
【73】
【74】
(200文字まで)
【75】
【76】
例)父、妹、同居人
(200文字まで)
【77】
(200文字まで)
【78】
【79】
例1)
北海 一郎(ホッカイ イチロウ) 80歳 祖父
北海 道子(ホッカイ ミチコ)  78歳 祖母

例2)
学生寮で50名と共同生活

(9999文字まで)
【80】
(9999文字まで)
症状が出た日(無症状の方は検査を受けた日)前後の行動について教えてください。
【81】
(200文字まで)
【82】
2週間以内に会った人で新型コロナウイルス感染症と診断された人はいますか?
【83】
例)1/5に陽性と判明した北海 太朗さんと1/3に一緒に食事をした。
(9999文字まで)
【84】
2週間以内に同居の家族以外と一緒に飲食しましたか?
【85】
特に症状が出た日(無症状の場合は検体を採取した日)の3日前からの状況を詳しく教えてください。
(9999文字まで)
【86】
2週間以内に道外や道内の他の地域に行きましたか?
【87】
(200文字まで)
その他
【88】
自宅療養をされる場合にレトルト食品などをお届けするサービスです。
療養期間中に生活療養セットを希望しますか?
【89】
生活療養セットの配達先
【90】
例)家族が透析患者、妻が妊娠中 など
(9999文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 浦河保健所
電話番号 0146-22-3071
メールアドレス urakawaho.kenko1@pref.hokkaido.lg.jp
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