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肺CT検診申込み
検診場所は【美幌町立国民健康保険病院】です。
肺CT検診の申込みです。同じ年度内にしゃきっとプラザでの肺がん検診(X線)とこちらの肺CT検診の両方を受けることはできませんのでご注意ください。
このフォームを入力後、画面下の『確認』ボタンを押します。その後、『確認画面』に移行しますので、内容確認後、再度画面下の『送信』ボタンを押してください(申込み手続きの完了)。受付後、役場健康推進グループから申込み確定のメールをお送りしますので、その時点で申込み確定となります。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
氏名を入力してください。例:美幌 花子
(40文字まで)
【2】
ふりがな
※
ふりがなを入力してください。例:びほろ はなこ
(40文字まで)
【3】
生年月日
※
生年月日を入力してください。例:昭和45年4月1日
※50歳以上の方、または40歳以上50歳未満でハイリスク項目に該当する方が対象の検診です。
(40文字まで)
【4】
住所
※
住所を入力してください。
(400文字まで)
〒
【5】
電話番号
※
日中、連絡可能な電話番号を市外局番から入力してください。例➀0152-73-1111 例⓶090-0000-0000
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
※
メールアドレスを入力してください。例:
12345@town.bihoro.hokkaido.jp
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
年齢の確認
※
該当する方を選択してください。
年齢の確認
50歳以上
50歳未満(ハイリスク該当)
【8】
ハイリスク項目
50歳未満の方は、該当するものを選択してください。
※喫煙指数…1日の喫煙本数×喫煙年数
(3個まで選択可能)
ハイリスク項目
血縁に肺がんや若年性のがんになった方がいる
採鉱・採石・採掘・石綿関連作業の職歴がある
喫煙指数が男性600以上、女性400以上に該当
いずれにも該当しない
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
美幌町役場福祉部保健福祉課健康推進グループ
電話番号
77-6545
メールアドレス
kenkoug@town.bihoro.hokkaido.jp
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