千歳市特定健診受診券　新規・再発行申請
特定健診受診には特定健診受診券が必要となります。S27.4.1~S62.3.31生まれで4/1時点で国保にご加入されている方に5月下旬に送付しています。以下の方はこちらから発行の申請をお願いいたします。
・4/2以降に国保に加入された方
・紛失された方
・年度末年齢75歳の方で誕生日前に特定健診受診を希望される方

【万が一、紛失していた受診券が発見された場合は、登録番号が更新されている関係で使用できませんのでお手数ですが破棄ください。】

この申請をもって、特定健診にかかわる個人情報（住所・保険・課税状況等）について、確認を取ることに同意したとみなします。

ご不明な点ありましたらご連絡ください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
入力例：千歳　太郎
(30文字まで)
【2】※
入力例：ちとせ　たろう
(30文字まで)
【3】※
年度末年齢75歳の方については、誕生日前に特定健診受診を希望される場合は特定健診受診券の発行が必要になります。誕生日以降に健診を希望される場合は、はつらつ健診（無料）をご利用ください。
(昭和26年4月1日～昭和62年3月31日の期間内)
【4】※
日中連絡可能な電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
受付完了メールが送信されます。※未入力の場合は、受付完了メールが送信されません。

【6】※
新規発行の場合、国保の資格確認後に発行できるようになりますので、 加入手続き後1～2か月程度の期間が必要となります。
再発行の場合、1週間程度で発行いたします。

発行希望理由
【7】※
これから集団健診を予約する方は、予約時に受診券発行したい旨をお伝えいただけるとこちらの申請は不要です。
集団健診をすでに予約されている方はご回答ください。健診機関に渡しておきますので、お手元には届かない形となります。

特定健診受診予定
【8】※
受診される日付をご記入ください。
これから予約される方は記入不要です。ご自宅に届いてから医療機関にご予約ください。

(令和8年6月1日～令和9年3月31日の期間内)
【9】※
窓口交付をご希望の場合は、申請翌日以降で総合福祉センターに来庁いただける日時をご記載ください。

受診券の送付方法
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お問い合わせ先
部署名 千歳市保健福祉部市民健康課　特定健診係
電話番号 0123-24-0177
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス