予防接種実施依頼書交付申請
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
予防接種の種類
【2】
(9999文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
(200文字まで)
【5】
【6】
【7】
性別
【8】
(二人以上いる場合)二人目の性別
【9】
(200文字まで)
【10】
(9999文字まで)
【11】
(200文字まで)
【12】
(200文字まで)
【13】
依頼する理由
【14】
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部健康推進課
電話番号 0126-62-1173
メールアドレス hoken-c@city.bibai.lg.jp
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