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予防接種実施依頼書交付申請
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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【1】
予防接種の種類
※
予防接種の種類
インフルエンザ
新型コロナウイルス
インフル・コロナ
【2】
住所
※
(9999文字まで)
〒
【3】
氏名
※
(200文字まで)
【4】
(二人以上いる場合)二人目の氏名
(200文字まで)
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
(二人以上いる場合)二人目の生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
性別
性別
男性
女性
【8】
(二人以上いる場合)二人目の性別
(二人以上いる場合)二人目の性別
男性
女性
【9】
三人以上いる場合、氏名・生年月日・性別、住所が別の場合住所を全員分入力してください
(200文字まで)
【10】
接種する医療機関・施設住所
※
(9999文字まで)
〒
【11】
接種する医療機関・施設名
※
(200文字まで)
【12】
接種予定時期
※
(200文字まで)
【13】
依頼する理由
※
依頼する理由
(1) 上記医療機関に入院中のため
(2) 上記滞在地に長期間滞在のため
(3) 主治医のもとで接種を希望する、または基礎疾患等で主治医のもとで接種を行う必要があるため
(4) 上記施設に在籍のため
(5) その他
【14】
【8】で(2)を選んだ方 滞在先住所
(9999文字まで)
〒
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部健康推進課
電話番号
0126-62-1173
メールアドレス
hoken-c@city.bibai.lg.jp
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