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環境依存文字について
令和5年度 成人健診
受診希望日の1週間前までにお申し込みください。
1週間以内の方はお電話でのお申し込みをお願いします。
成人健診の申し込みです。必要事項を入力のうえ、送信してください。(2人まで申込することができます。3人以上申込する場合は2回に分けて申込をしてください)
この申込を入力後、画面下の『確認』ボタンをクリックします。その後『確認画面』に移行しますので、内容確認後、再度画面下の『送信』ボタンをクリックしてください(申込手続きの完了)。受付後、役場健康推進グループから健診予約確定のメールをお送りしますので、その時点で予約確定となります。
申込状況により、ご希望に添えない場合もありますので、あらかじめご了承願います。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
氏名を入力してください。 例:美幌 花子
(全角40文字まで)
【2】
ふりがな
※
ふりがなを入力してください。 例:びほろ はなこ
(全角40文字まで)
【3】
生年月日
※
生年月日を入力してください。 例:昭和45年4月1日
(全角40文字まで)
【4】
住所
※
住所を入力してください。 例:東2北2
(400文字まで)
【5】
電話番号
※
日中、連絡可能な電話番号を市外局番から入力してください。例① 0152-73-1111 例② 090-0000-0000
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
※
メールアドレスを入力してください。 例:12345@town.bihoro.hokkaido.jp
【7】
保険の種類
※
ご加入の健康保険証を選択してください。
美幌町国保
後期高齢者健康保険
協会けんぽ:本人
協会けんぽ:家族
生活保護
その他
【8】
希望する検診
※
希望する検診を選択してください。
11月30日は、肺CTは実施していません。
(8個まで選択可能)
希望する検診
胃がん検診:バリウム検査(35歳以上)
ピロリ菌検査:検便検査(20歳以上)
肺がん・結核検診:レントゲン検査(35歳以上)
肺がん・結核検診:CT検査(50歳以上)
大腸がん検診(35歳以上)
前立腺がん検診(50歳以上)
スピード健診(20歳~39歳)
特定健診(40歳~74歳)
後期高齢者健診(75歳以上)
肝炎検診(40歳以上)
エキノコックス症検査(小学校3年生以上)
【9】
検診希望日
※
希望する検診日を選択してください。
11月30日は、肺CTは実施していません。
11月30日(木)
12月1日(金)
12月2日(土)
いつでもよい
【10】
受付希望時間(第1希望)
※
第1希望の受付時間を選択してください。
午前6時
午前6時30分
午前7時
午前7時30分
午前8時
午前8時30分
午前9時
午前9時30分
午前10時
午前10時30分
いつでもよい
【11】
受付希望時間(第2希望)
第2希望の受付時間を選択してください。
午前6時
午前6時30分
午前7時
午前7時30分
午前8時
午前8時30分
午前9時
午前9時30分
午前10時
午前10時30分
いつでもよい
【12】
氏名
2人目の申込です。申込が1人の場合は入力不要です。
(全角40文字まで)
【13】
ふりがな
2人目の申込です。申込が1人の場合は入力不要です。
(全角40文字まで)
【14】
生年月日
2人目の申込です。申込が1人の場合は入力不要です。 例:昭和45年4月1日
(全角40文字まで)
【15】
住所
2人目の申込です。申込が1人の場合か、1人目と同じ場合は入力不要です。
(400文字まで)
【16】
電話番号
2人目の申込です。申込が1人の場合か、1人目と同じ場合は入力不要です。日中、連絡可能な電話番号を市外局番から入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【17】
メールアドレス
2人目の申込です。申込が1人の場合か、1人目と同じ場合は入力不要です。
【18】
保険の種類
ご加入の健康保険証を選択してください。
美幌町国保
後期高齢者保険
協会けんぽ:本人
協会けんぽ:家族
生活保護
その他
【19】
希望する検診
2人目の申込です。申込が1人の場合か、1人目と同じ場合は選択不要です。
11月30日は、肺CTは実施していません。
(8個まで選択可能)
希望する検診
胃がん検診:バリウム検査(35歳以上)
ピロリ菌検査:検便検査(20歳以上)
肺がん・結核検診:胸部レントゲン検査(35歳以上)
肺がん・結核検診:CT検査(50歳以上)
大腸がん検査:検便検査(35歳以上)
前立腺がん検診(50歳以上)
スピード健診(20歳~39歳)
特定健診(40歳~74歳)
後期高齢者健診(75歳以上)
肝炎検診(40歳以上)
エキノコックス症検査(小学3年生以上)
【20】
検診希望日
2人目の申込です。申込が1人の場合か、1人目と同じ場合は選択不要です。
11月30日は、肺CTは実施していません。
11月30日(木)
12月1日(金)
12月2日(土)
いつでもよい
【21】
受付希望時間(第1希望)
2人目の申込です。申込が1人の場合か、1人目と同じ場合は選択不要です。
午前6時
午前6時30分
午前7時
午前7時30分
午前8時
午前8時30分
午前9時
午前9時30分
午前10時
午前10時30分
いつでもよい
【22】
受付希望時間(第2希望)
2人目の申込です。申込が1人の場合か、1人目と同じ場合は選択不要です。
午前6時
午前6時30分
午前7時
午前7時30分
午前8時
午前8時30分
午前9時
午前9時30分
午前10時
午前10時30分
いつでもよい
【23】
ご質問、ご意見等があれば記入してください
(300文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
美幌町役場福祉部保健福祉課健康推進グループ
電話番号
77-6545
メールアドレス
kenkoug@town.bihoro.hokkaido.jp
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