このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
令和8年8月6日健康セミナー 申し込みフォーム
令和8年8月6日(木)開催予定の「健康セミナー 知っておきたい薬の話~漢方薬について~」受講申し込みフォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
受講される方のお名前(漢字)をご入力ください。
※
例:苫小牧 太郎
受講される方のお名前をご入力ください。
(30文字まで)
【2】
受講される方のお名前(カナ)をご入力ください。
※
例:トマコマイ タロウ
受講される方のお名前をご入力ください。。
(30文字まで)
【3】
受講される方の年代について
※
80歳代以上
70歳代
60歳代
50歳代
40歳代
30歳代
20歳代
10歳代以下
【4】
受講される方のご連絡先を入力してください。
※
講座の延期・中止等、緊急時の対応で使用いたします。そのため、日中連絡が取りやすいご連絡先の入力をお願いいたします。お電話がない場合は「なし」と記入ください。
(50文字まで)
【5】
複数名で受講される場合は、代表者の方の氏名(カナ)、年代もご入力ください。
例:苫小牧 花子(トマコマイ ハナコ)50歳代
北海道 太郎(ホッカイドウ タロウ)80歳代以上
(200文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
苫小牧市健康福祉部保健医療介護推進室健康づくり課
電話番号
0144-32-6407
メールアドレス
kenkodukuri@city.tomakomai.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス