簡易申請受付

【苫小牧市】マイナンバーカード申請書ID（QRコード）付き交付申請書の再送依頼

マイナンバーカードのオンライン申請等に必要となる「申請書ＩＤ（ＱＲコード）付き交付申請書」の郵送請求ができます。申請書は転送不要の郵便で住民票上の住所に発送します。なお、同時に申請できるのは【本人】及び【住民票上の同一世帯】の方の分に限ります。

※マイナンバーカードの紛失や破損による再交付申請の場合は、市役所又は出張所窓口での申請が必要です。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請者（代表者）氏名※

(50文字まで)

【2】住民票上の住所※

番地や建物名も正確に入力してください。
（入力された住民票上の住所に転送不要の簡易書留で郵送します。）

(200文字まで)

〒

【3】申請者（代表者）生年月日※

西暦又は和暦
（例）1980年1月1日、1980.1.1、昭和55年1月1日、S55.1.1
(200文字まで)

【4】どなたの申請書が必要ですか※

【申請者本人】及び【住民票上の同一世帯の方】の申請書を請求できます。

申請者本人の申請書
同一世帯の方の申請書
申請者本人と同一世帯の方の申請書

【5】申請書の再送が必要な人数※

必要人数を入力してください。
※６人以上の場合は、分けて申込してください

【6】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】日中連絡がつく電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】対象者氏名（１人目）※

(200文字まで)

【9】対象者生年月日（１人目）※

西暦又は和暦
（例）1980年1月1日、1980.1.1、昭和55年1月1日、S55.1.1
(200文字まで)

【10】対象者氏名（２人目）

(200文字まで)

【11】対象者生年月日（２人目）

西暦又は和暦
（例）1980年1月1日、1980.1.1、昭和55年1月1日、S55.1.1
(200文字まで)

【12】対象者氏名（３人目）

(200文字まで)

【13】対象者生年月日（３人目）

西暦又は和暦
（例）1980年1月1日、1980.1.1、昭和55年1月1日、S55.1.1
(200文字まで)

【14】対象者氏名（４人目）

(200文字まで)

【15】対象者生年月日（４人目）

西暦又は和暦
（例）1980年1月1日、1980.1.1、昭和55年1月1日、S55.1.1
(200文字まで)

【16】対象者氏名（５人目）

(200文字まで)

【17】対象者生年月日（５人目）

西暦又は和暦
（例）1980年1月1日、1980.1.1、昭和55年1月1日、S55.1.1
(200文字まで)

【18】備考

(9999文字まで)

部署名	苫小牧市総務部ＩＣＴ推進室（マイナンバー制度担当）
電話番号	0144-32-6629
メールアドレス	ict@city.tomakomai.hokkaido.jp