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市立稚内病院【高校生以上】インフルエンザ・新型コロナ予防接種予約申請フォーム
※重要※
高齢者インフルエンザ予防接種助成は令和7年1月31日で終了となります。令和7年2月1日からインフルエンザ予防接種をご希望の方は、4,170円の料金が発生しますのでご注意ください。新型コロナウイルス予防接種助成は令和7年3月末までとなっています。
高校生以上の方のインフルエンザ・新型コロナワクチンの接種予約申請フォームです。ご予約の確定は電話連絡いたします。
接種希望日の2開院日前までにご予約ください。締切以降に取られた予約は無効になります。
接種希望日は第三希望までご入力ください。ただし、予約状況によってはご希望に添えない場合がございます。ご了承ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
当院の受診は初めてですか
※
いいえ
はい
【2】
診察券番号
※
ハイフンは不要です
(数字8文字)
【3】
氏名
※
(50文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
住所
※
(100文字まで)
【7】
性別
性別
男性
女性
その他
【8】
(60歳以上64歳以下の方)身体障碍者手帳をお持ちですか
持っていない
持っている
【9】
接種を希望するワクチン
※
接種を希望するワクチン
インフルエンザのみ
新型コロナのみ
インフルエンザ・新型コロナ同時接種
令和6年度高校生以上インフルエンザ・新型コロナ日程表
【10】
【第一希望】接種希望日
※
(2025/01/08~2025/03/26の期間内) 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【11】
【第一希望】希望時間
※
【第一希望】希望時間
14:30
15:00
15:30
16:00
【12】
【第二希望】接種希望日
※
(2025/01/08~2025/03/26の期間内) 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【13】
【第二希望】希望時間
※
【第二希望】希望時間
14:30
15:00
15:30
16:00
【14】
【第三希望】接種希望日
※
(2025/01/08~2025/03/26の期間内) 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【15】
【第三希望】希望時間
※
【第三希望】希望時間
14:30
15:00
15:30
16:00
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
市立病院 医事課
電話番号
0162-23-2771
メールアドレス
iji@city.wakkanai.lg.jp
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