北海道ユースプランナー制度 登録フォーム

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例）北海道　太郎

(200文字まで)

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例）ホッカイドウ　タロウ
(全角カナ200文字まで)

【3】性別を選択してください

性別を選択してください

• 男
• 女
• その他

【4】生年月日を入力してください。※

 入力例:2024/01/01、2024/1/1

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【5】居住地（市町村）を入力してください※

例）札幌市
(200文字まで)

【6】学校名を入力してください※

(200文字まで)

【7】学部・所属名を入力してください※

(200文字まで)

【8】学年を入力してください※

(数字2文字まで)

【9】基本的な修業年限を入力してください

例）４年制の大学・学部であれば「4」、２年制の専門学校であれば「2」と入力
(数字2文字まで)

【10】登録するメールアドレスを入力してください※

【11】ユースプランナーとして活動した内容について、北海道のホームページで公表しても良いでしょうか※

（例：現場訪問の出席者として大学名・名前を公表）

ユースプランナーとして活動した内容について、北海道のホームページで公表しても良いでしょうか

• 公表しても良い
• 公表してほしくない

【12】【10】で「公表しても良い」と回答した方へ。下記のいずれの情報を公表して良いか選択してください※

【10】で「公表しても良い」と回答した方へ。下記のいずれの情報を公表して良いか選択してください

• 大学名・名前
• 大学名・ニックネーム
• ニックネームのみ

【13】【11】で「大学名・ニックネーム」「ニックネームのみ」を公表して良いと回答した方へ。ニックネームを入力してください。※

(200文字まで)

確 認

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