環境依存文字について
新型コロナワクチン接種券発行申請(乳幼児)
本フォームは、乳幼児(6か月以上4歳以下)の新型コロナワクチン接種券の発行申請フォームです。
申請の際には、千歳市から送付した「乳幼児の新型コロナワクチン接種のお知らせ」の封筒をご用意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請受付番号
【1】
千歳市から送付した封筒に記載されている『申請受付番号(ハイフンを含み6桁)』を入力してください。
接種券の発行をスムーズに行うため、『申請受付番号』の入力にご協力ください。

例)1-9999

(6文字)
お子さまの情報
【2】
(200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
連絡先
【5】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 千歳市新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター
電話番号 0120-707-588
メールアドレス wakuchin@city.chitose.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス