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令和６年度　脳ドック申込み
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【1】
職員選択項目になりますので、選択せずにお進みください
申込み方法（職員使用項目）
【2】※
(200文字まで)
【3】※
35歳以上（平成2年3月31日以前生まれ）の人が対象です
【4】※
（例）35歳（36歳）
(200文字まで)
【5】※
出来る限り、連絡のとりやすい電話番号を入力してください

(200文字まで)
【6】※
保険種別
【7】※
※令和４年度または５年度に音更町の脳ドック助成受けた場合、対象外です
令和６年度　脳ドックの対象に該当しますか
【8】※
※治療中または経過観察中の方は、脳ドックの対象外となります
現在、脳疾患で治療中または経過観察中ですか
【9】※
【心臓ペースメーカー、埋め込み型電気除細動器、可動式義眼、人口内耳など】
※該当する方は、MRIの磁場の影響懸念から、対象外となります

体内に電子機器が入っていますか
【10】※
※「はい」に該当の方は、検査を受けられないことがあります
閉所恐怖症はありますか
【11】
(200文字まで)
【12】※
【人工関節・金属(プレートやボルト)固定・動脈クリップ・ステント・インプラント矯正歯科(金属)・磁石式入れ歯・アート眉やアイラインなどのアートメイク・眼球への金属粉の混入(職業や事故などによる）　など】

体内に金属類、インプラント類、アートメイク類はありますか
【13】※
該当するもの・部位など
(200文字まで)
【14】※
上記のことに関して、MRI・MRA検査を受けられるか確認しましたか
【15】※
上記のことに関して、主治医に確認の上、後日保健センターまでご連絡お願いします
【16】※
希望医療機関（自己負担額）
【17】※
特定健診同時の場合、特定健診分の費用助成があるため、自己負担額7,985円で受診できます。
※特定健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
帯広徳洲会病院　特定健診の同時受診希望
【18】※
後期高齢者健診同時の場合、後期高齢者健診分の費用助成があるため、自己負担額7,985円で受診できます。
※後期高齢者健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
帯広徳洲会病院　後期高齢者健診の同時受診希望
【19】※
特定健診同時の場合、特定健診分の費用助成があるため、自己負担額3,585円で受診できます。
※特定健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。

十勝ヘルスケアクリニック　特定健診の同時受診希望
【20】※
後期高齢者健診同時の場合、後期高齢者健診分の費用助成があるため、自己負担額3,585円で受診できます。
※後期高齢者健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
十勝ヘルスケアクリニック　後期高齢者健診の同時受診希望
【21】※
特定健診同時の場合、特定健診分の費用助成があるため、自己負担額3,585円で受診できます。
※特定健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
西おびひろ脳神経クリニック　特定健診の同時受診希望
【22】※
後期高齢者健診同時の場合、後期高齢者健診分の費用助成があるため、自己負担額3,585円で受診できます。
※後期高齢者健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
西おびひろ脳神経クリニック　後期高齢者健診の同時受診希望
【23】※
特定健診同時の場合、特定健診分の費用助成があるため、自己負担額6,585円で受診できます。
※特定健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
開西病院　特定健診の同時受診希望
【24】※
後期高齢者健診同時の場合、後期高齢者健診分の費用助成があるため、自己負担額6,585円で受診できます。
※後期高齢者健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
開西病院　後期高齢者健診の同時受診希望
【25】※
特定健診同時の場合、特定健診分の費用助成があるため、自己負担額13,946円で受診できます。
※特定健診は、年度内1回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。

帯広厚生病院　特定健診の同時希望
【26】※
後期高齢者健診同時の場合、後期高齢者健診分の費用助成があるため、自己負担額13,946円で受診できます。
※後期高齢者健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
帯広厚生病院　後期高齢者健診の同時受診希望
【27】※
特定健診同時の場合、特定健診分の費用助成があるため、自己負担額5,988円（受診日60歳未満）または10,388円（受診日60歳以上）で受診できます。
※特定健診は、年度内1回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。

北斗病院　特定健診の同時希望
【28】※
後期高齢者健診同時の場合、後期高齢者健診分の費用助成があるため、自己負担額10,388円で受診できます。
※後期高齢者健診は、年度内１回までとなります。今回、脳ドックと同時に受診した場合、医療機関や集団健診等で受けることはできません。
北斗病院　後期高齢者健診の同時受診希望
【29】※ （残り13枠）
北斗病院　受診希望月
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【30】※ （残り0枠）
北斗病院　受診希望日
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【31】※ （残り0枠）
北斗病院　受診希望日
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【32】※ （残り0枠）
北斗病院　受診希望日
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【33】※ （残り0）
北斗病院　受診希望日
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【34】※ （残り0）
北斗病院　受診希望日
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【35】※ （残り4）
北斗病院　受診希望日
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【36】※ （残り4）
北斗病院　受診希望日
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【37】※ （残り2枠）
北斗病院　受診希望日
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【38】※ （残り2）
北斗病院　受診希望日
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【39】※ （残り2枠）
北斗病院　受診希望日
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【40】※ （残り23枠）
帯広厚生病院　受診希望月
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  • （残り2枠）
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【41】※ （残り0枠）
※特定健診、後期高齢者健診の同時受診を希望の人は、15：20を選択しても、14：50までに受付をしていただく必要があります。
帯広厚生病院　受診日
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【42】※ （残り0枠）
※特定健診、後期高齢者健診の同時受診を希望の人は、15：20を選択しても、14：50までに受付をしていただく必要があります。
帯広厚生病院　受診日
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【43】※ （残り0枠）
※特定健診、後期高齢者健診の同時受診を希望の人は、15：20を選択しても、14：50までに受付をしていただく必要があります。
帯広厚生病院　受診日
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【44】※ （残り0枠）
※特定健診、後期高齢者健診の同時受診を希望の人は、15：20を選択しても、14：50までに受付をしていただく必要があります。
帯広厚生病院　受診日
  • （残り0枠）
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  • （残り0枠）
  • （残り0枠）
【45】※ （残り2枠）
※特定健診、後期高齢者健診の同時受診を希望の人は、15：20を選択しても、14：50までに受付をしていただく必要があります。
帯広厚生病院　受診日
  • （残り0枠）
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  • （残り1枠）
  • （残り1枠）
【46】※ （残り1枠）
※特定健診、後期高齢者健診の同時受診を希望の人は、15：20を選択しても、14：50までに受付をしていただく必要があります。
帯広厚生病院　受診日
  • （残り0枠）
  • （残り1枠）
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部署名 健康推進係
電話番号 42-2712
メールアドレス hokencenter@town.otofuke.hokkaido.jp
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