このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
令和7年度 苫小牧市国民健康保険 脳ドック事業の申し込み(再募集)
苫小牧市国民健康保険に加入する30歳以上の被保険者を対象に、脳ドック事業を実施します。
【申し込み前に】
迷惑メール設定をしている場合は、「申し込み完了メール」が届かない可能性があります。解除のうえ、申し込みをしてください。
【申し込み方法】
下記のフォームに必要事項を入力し、【確認】ボタンを押してください。
入力確認画面が表示されますので、内容に間違いがないかお確かめのうえ、【送信】ボタンを押してください。
最後に、「申し込みを受け付けました」と表示されたことを確認してください。
【申し込み後】
「申し込み完了メール」が届きます。
メールが届かない場合は、保険年金課給付係までご連絡ください。
申し込みが定員を超えた場合は、抽選となります。
助成条件を確認したうえで、【8月末までに「受診決定通知書」又は「受診不決定通知書」をお送りいたします】ので、お待ちください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
加入している保険制度
※
加入している保険制度を選択してください。
加入している保険制度
国民健康保険
その他(後期高齢者医療制度・社会保険等)【申請不可】
【2】
受診者氏名(漢字)
※
受診者氏名(漢字)を入力してください。
氏と名の間は1字あけてください。
(50文字まで)
【3】
受診者氏名(カナ)
※
受診者氏名(カナ)を入力してください。
氏と名の間は1字あけてください。
(全角カナ50文字まで)
【4】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
郵便番号
※
郵便番号を入力してください。
(数字7文字)
【6】
住所
※
住所を入力してください。
(50文字まで)
【7】
電話番号(自宅)
電話番号(自宅)を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
電話番号(携帯)
電話番号(携帯)を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
メールアドレスを入力してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
国民健康保険PET/CTがん検診の助成について
※
国民健康保険PET/CTがん検診と重複して申請していませんか?
国民健康保険PET/CTがん検診の助成について
PET/CTがん検診は申請していない。
PET/CTがん検診も申請している。【重複申請不可】
【11】
ペースメーカーについて
※
ペースメーカーは使用していませんか?
ペースメーカーについて
使用していない。
使用している。【申請不可】
【12】
閉所恐怖症について
※
閉所恐怖症(狭いところが苦手)ではありませんか?
閉所恐怖症について
閉所恐怖症ではない。
閉所恐怖症である。【申請不可】
【13】
情報提供について
※
医療機関から市へ受診結果を情報提供することに同意しますか?
情報提供について
同意します。
同意しません。【申請不可】
【14】
受診勧奨について
※
受診期限間近で未受診の場合、市から確認の連絡が入ることに同意しますか?
受診勧奨について
同意します。
同意しません。【申請不可】
【15】
健康アンケートについて
※
受診結果により、市から医療機関受診についての健康アンケートを実施する場合があることに同意しますか?
健康アンケートについて
同意します。
同意しません。【申請不可】
【16】
体内の金属等の有無について
※
体内にコイル・クリップ等の金属や人工関節、人工弁等がありますか?
体内の金属等の有無について
金属等はない。
金属等がある。
【17】
医師の承諾について
※
(体内に金属や人工関節、人工弁等がある場合のみ)
主治医の承諾はありますか?
医師の承諾について
主治医からすでに承諾を得ている。
主治医に相談し、8月中旬までに市に報告ができる。
主治医の承諾がない。
【18】
体内の金属等の詳細について
※
(体内に金属や人工関節、人工弁等があり、主治医の承諾がない場合のみ)
受診いただけるか確認が必要につき、入っている金属等について詳細(いつ、どこに、どんな金属等を入れたか等)を入力してください。
(9999文字まで)
【19】
頭部や心臓の治療歴について
※
過去に、頭部や心臓の治療を受けたことがありますか?
頭部や心臓の治療歴について
ない
ある
【20】
医師の承諾について
※
(頭部や心臓の治療歴がある場合のみ)
主治医の承諾はありますか?
医師の承諾について
主治医からすでに承諾を得ている。
主治医に相談し、8月中旬までに市に報告ができる。
主治医の承諾がない。
【21】
頭部や心臓の治療歴の詳細について
※
(頭部や心臓の治療歴があり、主治医の承諾がない場合のみ)
受診いただけるか確認が必要につき、治療歴について詳細(いつ、どんな治療をしたか等)を入力してください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
市民生活部 保険年金課
電話番号
0144-32-6425
メールアドレス
ho-nen@city.tomakomai.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス