簡易申請受付

北斗市就職活動交通費等助成事業補助金交付事前登録申込書

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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申請者情報※就職活動を行うご本人の申請となります。

【1】住所※

(80文字まで)

〒

【2】氏名※

(20文字まで)

【3】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【4】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【5】就職活動における訪問先※

応募企業名をご記入ください。
(50文字まで)

【6】就職活動における訪問先所在地※

(200文字まで)

【7】面接・試験日※

年月日

【8】滞在日程※

面接・試験を受験するにあたり、滞在する日程をご記入ください（私的用事の滞在は除く）。
例：令和5年5月1日～令和5年5月2日まで

(30文字まで)

【9】予定経路＜交通費＞※

出発地と就職活動場所との1往復に利用する予定の公共交通機関について、詳細にご記入ください。（日付、往路・復路・往復の別、出発地～到着地、公共交通機関の名称、交通費（円））
例：
➀令和5年5月1日／往路／札幌駅～新函館北斗駅／JR北海道／9,440円
⓶令和5年5月2日／復路／新函館北斗駅～札幌駅／JR北海道／9,440円

(200文字まで)

【10】予定経路＜宿泊費＞

面接・試験を受験するにあたり、滞在する日程において宿泊を要する場合は金額をご記入ください（私的用事の滞在分は除く）。

(30文字まで)

【11】申請時の状況※

当てはまるものにチェックをしてください。
(1個まで選択可能)

学生
就業中
無職

【12】北斗市への在住歴※

当てはまるものにチェックをしてください
(1個まで選択可能)

あり
なし

【13】添付書類※

応募企業における求人情報がわかるもの（企業名、就業地、面接日等が詳細に記載された求人票等）を添付してください。

【14】その他※

次の項目に同意してください。
(1個まで選択可能)

市が就職活動における訪問先（応募企業）に対して、事実確認等を行うことに同意します。