フッ化物塗布申込フォーム
令和８年度フッ化物塗布事業のオンラインご予約はこちらからできます。
ご希望の方は、以下のフォームにご入力お願いします。

オンラインでのご予約は受診日の３日前までとさせていただきます。
フッ化物塗布事業の直前の予約や変更、キャンセルのご連絡は下記までお願いします。
・フッ素当日以外　　　…　０１６２－２３－４０００　（市役所健康づくり課）
・フッ素当日（土曜日）…　０１６２－７３－３３１５　（保健福祉センター）
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
フッ化物塗布を予約するお子さんの人数を☐してください
(1個まで選択可能)
フッ素を受けるお子さんの人数
【2】※
希望日を１つ✅してください
(1個まで選択可能)
希望日
【3】※
希望時間に✅（１か所）と予約する人数を入力してください

(1個まで選択可能)
５月16日（午前）受付時間
  • （残り10）
    （4まで）
  • （残り8）
    （4まで）
  • （残り2）
    （4まで）
  • （残り8）
    （4まで）
  • （残り10）
    （4まで）
  • （残り7）
    （4まで）
【4】※
希望時間に✅（１か所）と予約する人数を入力してください

(1個まで選択可能)
７月25日（午前）受付時間
  • （残り11）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り3）
    （4まで）
  • （残り11）
    （4まで）
  • （残り11）
    （4まで）
  • （残り10）
    （4まで）
【5】※
希望時間に✅（1か所）と、予約する人数（数字）を入力してください
(1個まで選択可能)
９月12日（午後）受付時間
  • （残り0）
    （4まで）
  • （残り3）
    （4まで）
  • （残り2）
    （4まで）
  • （残り13）
    （4まで）
  • （残り12）
    （4まで）
  • （残り7）
    （4まで）
【6】※
希望時間に✅（１か所）と予約する人数を入力してください

(1個まで選択可能)
11月７日（午前）受付時間
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り15）
    （4まで）
【7】※
希望時間に✅（1か所）と、予約する人数（数字）を入力してください
(1個まで選択可能)
１月16日（午後）受付時間
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り15）
    （4まで）
【8】※
希望時間に✅（１か所）と予約する人数を入力してください

(1個まで選択可能)
２月27日（午前）受付時間
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り17）
    （4まで）
  • （残り15）
    （4まで）
【9】※
(30文字まで)
【10】※
(令和2年4月2日～令和8年2月28日の期間内)
【11】※
(30文字まで)
【12】※
(令和2年4月2日～令和8年2月28日の期間内)
【13】※
(30文字まで)
【14】※
(令和2年4月2日～令和8年4月28日の期間内)
【15】※
(30文字まで)
【16】※
(令和2年4月2日～令和8年2月28日の期間内)
【17】※
市外局番から入力してください
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
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お問い合わせ先
部署名 稚内市健康づくり課（稚内市役所１階）
電話番号 0162-23-4000
メールアドレス kenkou@city.wakkanai.lg.jp
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