このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
赤ちゃんダイアリー
赤ちゃんダイアリーの申込フォームです。下記項目にご入力お願いいたします。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
赤ちゃんダイアリーについて
○対象 安平町在住の乳幼児(0、1歳児)
○料金 無料
○申込 本企画の申込期限等はございません。
※投稿いただきましたデータ等は安平町広報媒体で使用します。ご了承ください。
【1】
申込者のお名前
※
(20文字まで)
(例)安平一郎※フルネームをご入力ください
※この情報は公開されません
【2】
お住まい
※
(20文字まで)
(例)早来大町※番地等の細かい住所を記載する必要はありません
※この情報は公開されます
【3】
赤ちゃんのお名前
※
(20文字まで)
(例)太郎くん※この情報は公開されます
【4】
赤ちゃんのお誕生日
※
(8文字まで)
(例)20160101
【5】
トップ画面に使用する写真
※
この写真はメインとなる写真です。
1番お気に入りの写真を添付してください。
※添付する写真のファイルサイズによっては、アップロードに時間を要することがあります。アップロードボタンを押した後は、完了するまでしばらくお待ちください
【6】
サムネイルに使用する写真(1枚目)
メインとなる写真のほかに3枚まで赤ちゃんの写真を掲載できます。(1/3枚目)
【7】
サムネイルに使用する写真(2枚目)
メインとなる写真のほかに3枚まで赤ちゃんの写真を掲載できます。(2/3枚目)
【8】
サムネイルに使用する写真(3枚目)
メインとなる写真のほかに3枚まで赤ちゃんの写真を掲載できます。(3/3枚目)
【9】
パパ・ママのエピソードやお子さんとの思い出など
※
(200文字まで)
※お子様誕生までにあったエピソード、名づけや初めてのお出かけ等の思い出を入力ください。
【10】
誕生した赤ちゃんへメッセージ
※
(200文字まで)
※誕生した赤ちゃんに贈る言葉を入力ください
【11】
ご連絡先電話番号
※
(11文字まで)
※確認すべき事項等が生じた際に、連絡がつく連絡先を入力ください
※この情報は公開されません
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
総務課
電話番号
0145-22-2511
メールアドレス
jkanri@town.abira.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス