簡易申請受付

赤ちゃんダイアリー

　赤ちゃんダイアリーの申込フォームです。下記項目にご入力お願いいたします。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

赤ちゃんダイアリーについて
○対象　安平町在住の乳幼児（０、１歳児）
○料金　無料
○申込　本企画の申込期限等はございません。
※投稿いただきましたデータ等は安平町広報媒体で使用します。ご了承ください。

【1】申込者のお名前※

(20文字まで)

（例）安平一郎※フルネームをご入力ください
　　　　　　　※この情報は公開されません

【2】お住まい※

(20文字まで)

（例）早来大町※番地等の細かい住所を記載する必要はありません
　　　　　　　※この情報は公開されます

【3】赤ちゃんのお名前※

(20文字まで)

（例）太郎くん※この情報は公開されます

【4】赤ちゃんのお誕生日※

(8文字まで)

（例）２０１６０１０１

【5】トップ画面に使用する写真※

この写真はメインとなる写真です。
1番お気に入りの写真を添付してください。
※添付する写真のファイルサイズによっては、アップロードに時間を要することがあります。アップロードボタンを押した後は、完了するまでしばらくお待ちください

【6】サムネイルに使用する写真（１枚目）

メインとなる写真のほかに3枚まで赤ちゃんの写真を掲載できます。（1/3枚目）

【7】サムネイルに使用する写真（２枚目）

メインとなる写真のほかに3枚まで赤ちゃんの写真を掲載できます。（2/3枚目）

【8】サムネイルに使用する写真（３枚目）

メインとなる写真のほかに3枚まで赤ちゃんの写真を掲載できます。（3/3枚目）

【9】パパ・ママのエピソードやお子さんとの思い出など※

(200文字まで)

※お子様誕生までにあったエピソード、名づけや初めてのお出かけ等の思い出を入力ください。

【10】誕生した赤ちゃんへメッセージ※

(200文字まで)

※誕生した赤ちゃんに贈る言葉を入力ください

【11】ご連絡先電話番号※

(11文字まで)

※確認すべき事項等が生じた際に、連絡がつく連絡先を入力ください
※この情報は公開されません