このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
スポーツライフとまこまい 託児付き親子トレーニング教室
<注意事項>
■プログラムの開催
・事業の広報・周知等のため、メディアによる取材や、プログラム実施中の写真を撮影し、主催者やスポーツ庁等のHP、報告書等に掲載させていただく場合があります。
・全参加者を対象に、運動機能の測定、スポーツの実施状況等に関するアンケート調査を実施いたします。統計処理を行うため、個人の結果を公表することはありません。
・開催当日の天候等、やむを得ない事情により、中止または延期する場合があります。
■個人情報の取り扱い
・本応募フォームにご記入いただく個人情報は、苫小牧市が定める「苫小牧市個人情報の保護に関する法律施行条例」<https://www.city.tomakomai.hokkaido.jp/files/00004900/00004918/20221215132753.pdf>に基づき、参加者の募集・選考、運動機能の測定・分析、統計データ作成のために利用いたします。
・法令等に基づき開示することが必要となる場合を除き、主催者である苫小牧市および本事業受託コンソーシアム構成企業以外の第三者への提供はいたしません。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込者氏名
※
記入例:苫小牧 太郎
(200文字まで)
【2】
申込者氏名フリガナ
※
記入例:トマコマイ タロウ
(200文字まで)
【3】
性別
※
性別
男性
女性
無回答
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
申込者住所
※
記入例:北海道苫小牧市○○町○○丁目○○番地○○号
※アパート・マンション名は○○号室まで記載
(9999文字まで)
〒
【6】
電話番号
※
記入例:09012345678
ハイフンなし
(11文字まで)
【7】
メールアドレス
※
事務局からご連絡させていただく場合があるため、普段お使いになるメールアドレスをご記入ください。
【8】
メールアドレス(再入力)
※
【9】
本事業を知ったきっかけ
※
本事業を知ったきっかけ
苫小牧市のホームページ、公式LINE、広報紙
Instagram,Facebookの広告
市内施設のチラシ、ポスター
レッドイーグルス北海道からの紹介、ホームページ、SNS
都市総合開発からの紹介、ホームページ、SNS
友人、知人の紹介
その他
【10】
参加を希望するコース
※
参加を希望するコース
コース1(会場:苫小牧市総合体育館、日時:毎週水曜日16~17時)
コース2(会場:アブロス沼ノ端スポーツセンター、日時:毎週日曜日15~16時)
【11】
託児サービスの利用意向
※
トレーニング教室の間、同じ会場内でトレーナーが子ども向けのスポーツ教室を開催します(対象年齢:4~8歳)。スポーツ教室の種目は、コースごとに異なります。また、例えばコース1にお申し込みされた方は、コース2の託児サービスを利用することはできません。
託児サービスの利用意向
託児サービスの利用を希望する
託児サービスの利用を希望しない
【12】
託児サービスの参加者
託児サービスの利用を希望すると記載した方のみ回答
お子さまの人数・年齢
記入例:苫小牧 太郎 とまこまい たろう 3歳
(200文字まで)
【13】
参加料のお支払いについての確認事項
※
参加料は、各コース税込2,400円となります。参加料には8回分の参加費(会場費含む)・スポーツ傷害保険料を含みます。初回開催日には参加料を一括でお支払いください。参加者都合による欠席があっても、参加料の返金には応じかねます。
参加料のお支払いについての確認事項
参加料の支払いに関する確認事項について理解し、了承した
【14】
スポーツの実施状況1
※
あなたは最近1か月間に運動やスポーツを実施したのは何日位ですか。最も近いものを1つだけお答えください。
運動やスポーツとは目的をもって楽しみながら体を動かすことをいいます。健康のために歩いたり、階段を上ったりすることも含まれます。
スポーツの実施状況1
週に3日以上
週に1日以上
1か月に1~3回
全く実施していない
【15】
スポーツの実施状況2
※
現在、あなたは運動やスポーツを行っていますか。最も近いものを1つだけお答えください。
定期的な運動とは「早歩き」かそれ以上のきつさで行われ1回あたり20~30分の運動を週2~3回行うことを指しています。
スポーツの実施状況2
運動をしていなかった。また、これから先もするつもりはなかった
運動をしていなかった。しかし、近い将来(6か月以内)に始めようとは思っていた
運動をしていた。しかし、定期的ではなかった
定期的に運動(※上記を目安)をしていた。しかし、始めてから6か月以内であった
定期的に運動をしていた。また、6か月以上継続していた
【16】
ジム・運動教室の参加状況
※
ジム・運動教室の参加状況
現在もスポーツジム・運動教室に参加している
かつてスポーツジム・運動教室に参加していた
スポーツジム・運動教室に参加したことはない
【17】
スポーツ継続意欲1
※
現在、あなたは以下の項目に示すような状態でも、定期的に運動やスポーツをする自信がありますか。最も近いものを1つずつお答えください。
少し疲れている時でも運動やスポーツをする自信がある
スポーツ継続意欲1
はっきりそう思う
ややそう思う
どちらでもない
あまりそう思わない
全くそう思わない
【18】
スポーツ継続意欲2
※
現在、あなたは以下の項目に示すような状態でも、定期的に運動やスポーツをする自信がありますか。最も近いものを1つずつお答えください。
あまり気分が乗らない時でも、運動やスポーツをする自信がある
スポーツ継続意欲2
はっきりそう思う
ややそう思う
どちらでもない
あまりそう思わない
全くそう思わない
【19】
スポーツ継続意欲3
※
現在、あなたは以下の項目に示すような状態でも、定期的に運動やスポーツをする自信がありますか。最も近いものを1つずつお答えください。
忙しくて時間がない時でも、運動やスポーツをする自信がある
スポーツ継続意欲3
はっきりそう思う
ややそう思う
どちらでもない
あまりそう思わない
全くそう思わない
【20】
スポーツ継続意欲4
※
現在、あなたは以下の項目に示すような状態でも、定期的に運動やスポーツをする自信がありますか。最も近いものを1つずつお答えください。
あまり天気が良くない時でも運動やスポーツをする自信がある
スポーツ継続意欲4
はっきりそう思う
ややそう思う
どちらでもない
あまりそう思わない
全くそう思わない
【21】
主観的健康観
※
あなたは、このところ健康だと思いますか。最も近いものを1つだけお答えください。
主観的健康観
健康である
どちらかといえば健康である
どちらかといえば健康でない
健康でない
わからない
【22】
申し込み・参加にあたり詳しく聞きたい事項、確認事項
お申し込み後1~2営業日以内に、運営事務局からメールで回答します。
(9999文字まで)
【23】
注意事項・個人情報の取り扱い
※
注意事項・個人情報の取り扱い
フォーム上部に記載の注意事項を理解し、個人情報の取り扱いに同意して申し込む
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
「スポーツ習慣化促進事業委託業務」受託コンソーシアム
電話番号
011-231-3053
メールアドレス
sports@htri.co.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス