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新型コロナワクチン令和５年春開始接種 接種券一体型予診票発行申請（5歳から64歳までの基礎疾患等をお持ちの方)
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以下のエラーがあります。
×
接種券一体型予診票発行申請（基礎疾患等あり）
【1】
室蘭市に住民登録がありますか？
※
室蘭市に住民票があるかどうかです。
室蘭市に住民登録がありますか？
はい
いいえ
【2】
５歳から６４歳までの方ですか。（現時点での満年齢）
※
現時点での満年齢でご回答ください。
５歳から６４歳までの方ですか。（現時点での満年齢）
はい
いいえ
【3】
病名等について
※
(20個まで選択可能)
病名等について
1-1.慢性の呼吸器の病気
1-2.慢性の心臓病（高血圧を含む。）
1-3.慢性の腎臓病
1-4.慢性の肝臓病（肝硬変等）
1-5.インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
1-6.血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。）
1-7.免疫の機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む。）
1-8.ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
1-9.免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
1-10.神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
1-11.染色体異常
1-12.重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
1-13.睡眠時無呼吸症候群
1-14.重い精神疾患（自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）
（18歳未満の方）関節リウマチ、膠原病
（18歳未満の方）内分泌疾患
（18歳未満の方）消化器疾患
（18歳未満の方）早産児、医療的ケア児、施設入所や長期入院の児、摂食障害
2. 新型コロナウイルス感染症にかかった場合の重症化リスクが高いと医師に認められた方
3. BMIが30以上の方、18歳未満の場合は肥満度等で高度肥満の方
【4】
かかりつけの医療機関名を入力してください。
前の質問で、1-1 から 1-14 を選択した方は、必ずご回答ください。
(200文字まで)
申請者の情報について
当該申請によって知り得た個人情報は、新型コロナ感染症ワクチン接種業務以外では一切利用しません。
【5】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【6】
申請者氏名（カナ）
※
(全角カナ200文字まで)
【7】
申請者の生年月日を入力してください
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【8】
申請者住所
※
郵便番号を入力して、住所検索すると町名まで入ります。郵便番号はー（ハイフン）を入れて入力してください。
(9999文字まで)
〒
【9】
連絡可能な電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保健福祉部健康推進課新型コロナワクチン係
電話番号
0143-41-5720
メールアドレス
kenkou@city.muroran.lg.jp
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