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新型コロナワクチン令和5年春開始接種 接種券一体型予診票発行申請(5歳から64歳までの基礎疾患等をお持ちの方)
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接種券一体型予診票発行申請(基礎疾患等あり)
【1】
室蘭市に住民票があるかどうかです。
室蘭市に住民登録がありますか?
【2】
現時点での満年齢でご回答ください。
5歳から64歳までの方ですか。(現時点での満年齢)
【3】
(20個まで選択可能)
病名等について
【4】
前の質問で、1-1 から 1-14 を選択した方は、必ずご回答ください。
(200文字まで)
申請者の情報について
当該申請によって知り得た個人情報は、新型コロナ感染症ワクチン接種業務以外では一切利用しません。
【5】
(200文字まで)
【6】
(全角カナ200文字まで)
【7】
【8】
郵便番号を入力して、住所検索すると町名まで入ります。郵便番号はー(ハイフン)を入れて入力してください。
(9999文字まで)
【9】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 保健福祉部健康推進課新型コロナワクチン係
電話番号 0143-41-5720
メールアドレス kenkou@city.muroran.lg.jp
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