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広報紙「ほっかいどう」11月号プレゼントの応募
おいしい道産品プレゼント!

応募者の中から抽選で20名様に、
JAあさひかわ「特別栽培米ゆめぴりか・イエスクリーン米ななつぼし 各1kg」をプレゼント!
プレゼントに応募される方は、下のフォームに入力の上、送信してください。
●当選の発表は、発送をもってかえさせていただきます。
●応募いただいた方の個人情報は、当プレゼントの発送以外には使用いたしません。
●同一人物による重複応募は、削除させていただきます。
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【1】
(3個まで選択可能)
今回の広報紙「ほっかいどう」で良かった記事は、どの記事ですか。 
【2】
(400文字まで)
【3】
(3個まで選択可能)
今回の広報紙「ほっかいどう」でわかりづらかった記事は、どの記事ですか。 
【4】
(400文字まで)
【5】
(5個まで選択可能)
今後、広報紙「ほっかいどう」で取り上げてほしいテーマはありますか。 
【6】
「その他」について、具体的にご回答ください。

(100文字まで)
【7】
今回の広報紙「ほっかいどう」を、どのような方法(場所)で入手しましたか。
【8】
(6個まで選択可能)
今回の広報紙「ほっかいどう」を、どの新聞の折込で入手しましたか。
【9】
(11個まで選択可能)
広報紙「ほっかいどう」以外に道政に関する情報をどの媒体から入手していますか。次の中からいくつでもお選びください。
【10】
「その他」について、具体的にご記入ください。
(400文字まで)
【11】
その他、今回の広報紙の掲載内容に対する意見や感想がありましたら、ご自由にご記入ください。

(400文字まで)
【12】
プレゼント送付先の郵便番号と住所を正確に入力してください。
(市町村名から必ずご記入ください。)

(300文字まで)
【13】
姓と名の間にスペース(空白)を入力してください。
(全角20文字まで)
【14】
年齢
【15】
※回答は任意です
性別
【16】
発送にあたり確認のため電話をする場合がありますので、番号を入力してください。 (半角、ハイフンなし)
(13文字まで)
【17】
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