北海道看護職員養成確保修学資金貸付金にかかる就業証明(令和3年度以降借受者)
当該修学資金は所定の期間、返還免除対象施設で勤務すると返還債務が免除されますが、その勤務実績の証明となる「看護業務従事状況報告書」を毎年4月中旬までに提出する必要があります。
※この申請は令和3年度以降に貸付(新制度)を受けた方用の申請となります。
●入力内容を送信する前に入力内容を出力することができます。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
看護業務従事状況報告書
【1】
【2】
(50文字まで)
【3】
ひらがなで入力してください
(50文字まで)
【4】
(ハイフン区切り)入力例:060-8588
(8文字)
【5】
(50文字まで)
【6】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【8】
【9】
各修学資金で定められている免除対象施設に該当しているか確認してください。
免除対象施設でない場合、貸付金の返還義務が生じる事があります。
また、記載された施設に対して、就業実績について確認をすることがあります。

(20文字まで)
【10】
【11】
市町村名以降の住所を入力してください(例:中央区北3条西6丁目)
(50文字まで)
【12】
(4個まで選択可能)
業務内容
【13】
就業期間の報告は年度を区切りとしています。
一年間勤務した場合の例:始期「4月1日」終期「3月31日」
年度途中の入職等の場合は、実際の入職日を入力。

 入力例:2026/01/01、2026/1/1
から
【14】
年度を区切りとして記入してください。
年度の途中で退職された場合は実際の退職日を記入。

 入力例:2026/01/01、2026/1/1
まで
【15】
休職等の、就業期間に含まれない中断期間の始期を記入してください。
(中断期間がなければ記入は不要)

 入力例:2026/01/01、2026/1/1
から
【16】
休職等で就業期間に含まれない中断期間の終期を記入してください。
(中断期間がなければ記入は不要)

 入力例:2026/01/01、2026/1/1
まで
【17】
※看護業務を中断する場合、返還債務の履行猶予申請書の提出が必要です。
合わせて作成し、提出をお願いします。

(100文字まで)
お問い合わせ先
部署名 北海道庁保健福祉部地域医療推進局医務薬務課看護政策係
電話番号 011-231-4111(内線25-364)
メールアドレス kango.seisaku1@pref.hokkaido.lg.jp
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