このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
ベビーマッサージ教室申込フォーム
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
参加者氏名
※
(200文字まで)
【2】
電話番号
※
(200文字まで)
【3】
他のご家族のご参加はありますか?
※
他のご家族のご参加はありますか?
はい
いいえ
【4】
参加される方全員のお名前を入力してください
※
(200文字まで)
【5】
参加したいクール
※
参加したいクール
第1クール(6/11・6/18・7/2)
第2クール(10/8・10/15・10/22)
第3クール(2/18・3/4・3/11)
【6】
参加希望日
※
3回で1セットのマッサージ教室ですが、参加できない回があっても大丈夫です。現時点で参加できない回があれば、チェックを外して回答してください。
(3個まで選択可能)
参加希望日
令和8年6月11日
令和8年6月18日
令和8年7月2日
【7】
参加希望日
※
3回で1セットのマッサージ教室ですが、参加できない回があっても大丈夫です。現時点で参加できない回があれば、チェックを外して回答してください。
(3個まで選択可能)
参加希望日
令和8年10月8日
令和8年10月15日
令和8年10月22日
【8】
参加希望日
※
3回で1セットのマッサージ教室ですが、参加できない回があっても大丈夫です。現時点で参加できない回があれば、チェックを外して回答してください。
(3個まで選択可能)
参加希望日
令和9年2月18日
令和9年3月4日
令和9年3月11日
【9】
託児の有無について
託児が必要な方は、下記にお子さんの人数を記載ください。
(200文字まで)
【10】
ベビーマッサージ教室で相談したいことがあれば教えてください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
弟子屈町役場健康こども課健康推進係
電話番号
015-482-2935
メールアドレス
kenkou@town.teshikaga.hokkaido.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス