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北斗市国民健康保険 脳ドック検診申込書
〇対象者

30歳以上75歳未満の方(受診日時点)で、北斗市国民健康保険に加入している方

ただし、前年度受診した方は受診できません。



〇定員

200名(定員となり次第、締め切らせていただきます。)



〇自己負担額

8,000円
※脳ドック検診料は健康保険適用外費用のため、市で実施している医療費助成(重度心身障がい者・ひとり親家庭・老人)の対象とはなりませんのでご注意ください。


〇申込み受付期間

令和4年5月11日(水)8時30分 ~ 令和5年2月28日(火)17時00分 

(定員となり次第、締め切らせていただきます。)

※『検査項目比較表』は”必ず”ご確認ください。
決定後の医療機関変更はお受けできかねますのでご了承ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
受診希望者情報
【1】
例:1234567

※国民健康保険証中段の番号をご入力ください。
※社会保険の方は受診できません。

(整数7桁まで)
【2】
例:0490192
(数字7文字まで)
【3】
例:北斗市中央1丁目3番10号 マンション北斗501号室
(100文字まで)
【4】
名字と名前の間を一文字あけて入力してください
例:ホクト ハナコ

(全角20文字まで)
【5】
名字と名前の間を一文字あけて入力してください
例:北斗 花子

(全角10文字まで)
【6】
例:昭和55年3月11日
【7】
申し込み時点の年齢をご入力ください
例:40

(数字2文字)
【8】
(1個まで選択可能)
性別
【9】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
確認事項
【10】
(1個まで選択可能)
心臓ペースメーカーを装着している
【11】
(1個まで選択可能)
暗所、閉所恐怖症である
【12】
(1個まで選択可能)
脳神経外科にて治療歴がある
【13】
例:人工関節、人工内耳、外科用クリップ、金歯銀歯など

(1個まで選択可能)
体内に金属あるいは磁気性質をもつものが埋め込まれている
【14】
(1個まで選択可能)
妊娠(可能性含む)している
【15】
下記より選択してください
【16】
下記より選択してください
【17】
全てご確認ください。
※すべてにチェックがつかないと申込できません。

(4個まで選択可能)
その他確認
【18】
(受付完了メールが不要な場合は入力不要です)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 国保医療課
電話番号 0138-73-3111(内線122~125)
メールアドレス kokuhoiryo@city.hokuto.hokkaido.jp
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