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利用者支援員オンライン相談　予約フォーム

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ご相談者情報

【1】保護者様氏名※

(200文字まで)

【2】お子様年齢※

お子様の令和６年４月１日時点の年齢をお選びください。
(6個まで選択可能)

【3】ご住所

町名をご記入ください。（例：旭町）
※これから転入される方は居住予定の町名を、決まっていない場合は未定とご記入ください。

(全角200文字まで)

【4】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】メールアドレス※

ご希望日時

【6】第１希望日※

※土日、祝日のご相談は承っておりません。
ご予約は相談希望日の前日午前中までにお願いいたします。

(令和3年11月1日以降)

年月日

【7】第１希望時間※

ご都合の良い時間をお選びください。
後日、ご相談日時についてご連絡いたします。
（おひとり様４０分程度のご相談時間となります。）

【8】第２希望日

※土日、祝日のご相談は承っておりません。
ご予約は相談希望日の前日午前中までにお願いいたします。

(令和3年11月1日以降)

年月日

【9】第２希望時間

ご都合の良い時間をお選びください。
後日、ご相談日時についてご連絡いたします。
（おひとり様４０分程度のご相談時間となります。）

【10】相談内容※

(5個まで選択可能)

【11】相談内容２

相談内容で「その他」を選んだ場合、ご相談内容をご記入ください。

(9999文字まで)

その他ご質問など

【12】ご質問等

その他気になる点、事前に伝えたいこと等がございましたらご記入ください。

(9999文字まで)

留意事項

相談につきましては、当日の状況によりご希望の時間でご相談をお受けできない場合がございます。

ご不便をおかけいたしますが、何卒ご了承をお願いいたします。

部署名	苫小牧市健康こども部こども育成課総務係
電話番号	0144-32-6224