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留萌市医療費助成電子申請（同意項目について）

留萌市医療費助成事業に関する同意事項について電子にて申請される場合は、以下のフォームに入力して送信してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

留萌市医療費助成事業に関する同意事項

【1】同意事項１※

【2】同意事項２※

留萌市医療費助成事業の助成を受けた場合において、私が加入する健康保険の保険者から私に支払われる高額療養費の受領を留萌市に委任すること。また、留萌市が、高額療養費の請求に必要な私と家族の医療の給付等に関する情報を私の加入する健康保険の保険者に照会し、提供を受けること。

【3】同意事項３※

留萌市医療費助成事業の助成を受けた場合において、高額療養費を直接、私が加入する健康保険の保険者から私に支払われた場合には、留萌市医療費助成事業の助成額に応じた高額療養費を留萌市に返還すること。

【4】同意事項４※

留萌市医療費助成事業の助成を受けた場合において、日本スポーツ振興センターの災害共済給付金が私の世帯に支払われる場合には、留萌市医療費助成事業の助成額に応じた災害共済給付金の受領を留萌市に委任すること。

【5】同意事項５※

保護者の情報

【6】保護者の情報※

【7】保護者の氏名（父）※

(50文字まで)

【8】保護者の氏名（母）※

(50文字まで)

【9】保護者の氏名（父及び母以外の方）※

(100文字まで)

届出人（手続きをした人）

【10】受給者との関係※

【11】届出人の氏名※

(50文字まで)

【12】届出人の住所※

(100文字まで)

【13】届出人の電話番号※

日中に連絡のつく電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【14】届出人のメールアドレス※

【15】その他

手続きは以上となります。

その他ご質問等ございましたら、下記に入力してください。確認次第メールまたはお電話にて回答いたします。

(200文字まで)

部署名	留萌市役所　市民健康部市民課保険給付係
電話番号	（0164）42-1805