感染症集団発生報告（医療機関）
「医療機関における院内感染対策について」（平成２６年１２月１９日医政地発１２１９第１号）において、目安として１事例につき１０名以上の院内感染による感染者が発生した場合や、当該院内感染事案との因果関係が否定できない死亡者が確認された場合に、釧路保健所に報告いただくフォームです。

下記の発生状況表を作成し、添付してください。
※必要項目が記載されていれば、医療機関で作成している様式で問題ありません。
医療機関発生状況表
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
施設基本情報
【1】※
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】※
ハイフンなしで数字のみ入力してください。
(数字200文字まで)
【4】※
(200文字まで)
【5】※
ハイフンなしで数字のみ入力してください。
(数字200文字まで)
【6】
陽性者の発生状況
【7】※
報告事由
【8】※
複数発生した場合は、発生状況表に別シートをつくって報告してください。
(1個まで選択可能)
院内感染が発生した感染症は何ですか
【9】
 入力例:2025/01/01、2025/1/1
【10】
患者の発症者総数を記入してください。

名
【11】
職員の発症者総数を記入してください。
名
【12】
患者の死亡者総数を記入してください。

名
【13】
職員の死亡者総数を記入してください。
名
【14】
書き切れない場合は【24】連絡事項にご記入ください。
(1文字以上200文字まで)
対応状況について
【15】
接種者と未接種が混在する場合は、その他を選び、コメント欄に詳細を記入してください。
発症者（患者）の当該感染症のワクチン接種状況について
【16】
接触した職員のみ確認しているような場合は、その他を選択し、詳細を記入してください。
職員の当該感染症のワクチン接種状況を記入してください。
【17】
抗インフルエンザ薬の予防内服をしていますか
【18】
(8個まで選択可能)
院内の感染拡大防止に向けての対応状況をご記入ください。
【19】
(40文字まで)
【20】
(6個まで選択可能)
医療提供への影響
【21】
(40文字まで)
支援・相談
【22】※
保健所などの外部からの支援の必要性
【23】
(3個まで選択可能)
必要な支援の内容
【24】
院内でお困りのこと、確認したい事項などを記載してください。
(900文字まで)
【25】
発生状況表を作成してこちらにアップロードして下さい。 複数の感染症について報告する場合は、シートをコピーして疾患毎に作成してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
提出後に急速な拡大があった場合には「経過報告」、感染が終息した場合には「終息報告」をお願いします。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 釧路保健所企画総務課医務薬務係
電話番号 0154-65-5820
メールアドレス oota.chisato@pref.hokkaido.lg.jp
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