このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
令和8年度津別町 男の健幸Projectお申込み
令和8年度津別町 男の健幸Projectの申込です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
参加される方のお名前をフルネームでご記入ください
(200文字まで)
【2】
住所
※
津別町からご記入ください。
(50文字まで)
【3】
返信用メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【4】
連絡先(電話番号)
※
ご本人の繋がりやすい連絡先をご記入ください(携帯・自宅など)
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
保健師への連絡事項やご質問があれば入力してください。(例:第3回は欠席です等)
(500文字まで)
以下からは事前アンケートになります。
【6】
下記の選択肢のうち該当するものをお選びください。
※
下記の選択肢のうち該当するものをお選びください。
BMIが25以上
腹囲が85cm以上
20歳の時より体重が10kg以上増加
該当なし
【7】
この教室に参加しようと思った理由を教えてください。
※
(複数回答可)
(5個まで選択可能)
この教室に参加しようと思った理由を教えてください。
痩せたい気持ちがあるから
運動や食事について知りたいから
体を動かしたかったから
案内が届いたから
その他
【8】
上記【7】で「その他」を選んだ方は内容を記入してください。
(200文字まで)
【9】
現在の身長を教えてください
わからない、回答したくない場合は空欄のままでお願いします。
(整数3桁まで)
【10】
現在の体重を教えてください
わからない、回答したくない場合は空欄のままでお願いします。
(整数3桁まで)
【11】
普段の血圧の値を教えてください。
平均的な値で構いません。普段測定する習慣のない方は健診等で測定した値をお願いします。
例:120/60
(50文字まで)
【12】
定期的な通院をしていますか。
※
定期的な通院をしていますか。
はい
いいえ
【13】
【通院している場合】診断名や経過観察中の疾患名を教えてください。
※
(50文字まで)
【14】
【通院している場合】主治医から運動制限の指示はありますか。
※
これまで特に指示を受けた事がない場合は「いいえ」としてください。
【通院している場合】主治医から運動制限の指示はありますか。
はい
いいえ
【15】
【通院していない場合】健診を毎年受けていますか。
※
【通院していない場合】健診を毎年受けていますか。
はい
いいえ
アンケートへのご協力ありがとうございました。
ご記入が終わりましたら下記の確認ボタンを押してください。
日にちが近づきましたら案内文書を発送いたしますのでご確認ください。
当日お会いできるのを楽しみにしていますのでお気を付けてお越しください。
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
津別町役場保健福祉課健康推進係
電話番号
0152-77-8380
メールアドレス
kenkous@town.tsubetsu.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス