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オンライン面会の申込
当院では、新型コロナウイルス感染拡大を防止するため、面会を原則禁止させていただいております。
つきましては、入院されているご家族とご自宅からお話しできるよう「Zoom」を使用した「オンライン面会」を行っております。
ご希望の方は、下記フォームにてお申し込みください。
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患者さんの氏名
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【2】
患者さんの氏名(フリガナ)
※
(50文字まで)
【3】
入院病棟
※
3階病棟
4階病棟
5階南病棟
5階北病棟
6階南病棟
6階北病棟
西病棟
【4】
申込者氏名
※
(50文字まで)
【5】
患者さんとの関係 ※あなたから見た患者さんとの関係
※
(50文字まで)
【6】
メールアドレス
※
【7】
住所
※
(50文字まで)
【8】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
面会希望日 ※土日祝日はご利用いただけません。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
面会希望時間
※
14:00~
14:30~
15:00~
15:30~
【11】
その他・問い合わせ
※
(500文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
市立病院事務局庶務課
電話番号
0162-23-2771
メールアドレス
hos-syomu@city.wakkanai.lg.jp
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