(200文字まで)

※団体名がない場合は「なし」と入力してください。
(200文字まで)

例）代表取締役社長　○○　○○　　理事長　　　　　△△　△△
　　代表　　　　　　◇◇　◇◇

(200文字まで)

(200文字まで)

※住民センター等を借りて事業を行っている場合は、必ず建物名（○○住民センター）まで記載してください。
(200文字まで)

(50文字まで)

こども食堂を開設している頻度をご記入ください。
例）毎週金曜日、第２・第４土曜日、不定期（月１回）

(200文字まで)

事業を行っている時間帯をご記入ください。
例）16：00～18：30
(200文字まで)

食事の提供について費用の徴収状況をご記入ください。
例）小学生未満　　　無料
　　小学生　　　１００円　　など

(200文字まで)

食事の提供の際にアレルギー対応を行っているか選択してください。

こども食堂で提供しているサービス等で当てはまるものがあれば選択してください。
(5個まで選択可能)

実施しているこども食堂についてＰＲしたいことがあればご自由に記入ください。
(400文字まで)

こども食堂のリーフレット（チラシ）で、提供可能なものがありましたら添付してください。

こども食堂の事業内容について、市ホームページでの周知を希望します。

こども食堂の開設状況等について、市民等からの問い合わせがあった場合、市民等へ情報提供することに同意します。

提供いただいたこども食堂の情報について、政策立案やこども食堂への様々な情報提供する目的に限って、北見市役所（教育委員会を含む。）内部で情報共有することに同意します。

こども食堂に関する国や道などからの通知等について、電子メールでの送付を希望します。