このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
北見児童相談所 療育手帳再判定(9月)
当予約フォームは療育手帳の更新に係る再判定予約に限ります。
後日お電話で詳細を確認する場合がございます。
キャンセルの場合はお電話でご連絡いただきますようお願い致します。予約可能な日程が埋まり選択できない場合は翌月以降になる場合があります。ご了承ください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
予約日時の選択
【1】
予約日時
※
予約日時を選択してください。小学校入学前のお子さんは午前中に力を発揮しやすいので可能であれば9:30を選択して下さい。表示されている時間帯以外を希望される方はお電話(0157-24-3498)でお問い合わせください。
予約日時
9月1日(火)9:30
(残り1)
9月2日(水)9:30
(残り0)
9月4日(金)9:30
(残り0)
9月7日(月)9:30
(残り0)
9月8日(火)9:30
(残り0)
9月8日(火)13:30または15:00
(残り0)
9月9日(水)9:30
(残り0)
9月9日(水)13:30または15:00
(残り0)
9月10日(木)13:30または15:00
(残り0)
9月11日(金)9:30
(残り1)
9月11日(金)13:30または15:00
(残り0)
9月14日(月)9:30
(残り1)
9月14日(月)13:30または15:00
(残り1)
9月15日(火)9:30
(残り1)
9月15日(火)13:30または15:00
(残り0)
9月16日(水)9:30
(残り0)
9月16日(水)13:30または15:00
(残り0)
9月24日(木)13:30または15:00
(残り0)
9月25日(金)9:30
(残り1)
9月25日(金)13:30または15:00
(残り0)
9月28日(月)9:30
(残り0)
9月28日(月)13:30または15:00
(残り0)
9月29日(火)9:30
(残り1)
9月29日(火)13:30または15:00
(残り0)
9月30日(水)9:30
(残り0)
9月30日(水)13:30または15:00
(残り1)
【2】
時間の選択
※
13:30または15:00から希望時間を選択してください。
時間の選択
13:30
15:00
予約内容の入力
【3】
お子様の名前
お子様の名前を入力してください
氏
※
(200文字まで)
名
※
(200文字まで)
【4】
お子様のお名前(ふりがな)
お子様の名前(ふりがな)を入力してください。
氏(ふりがな)
※
(200文字まで)
名(ふりがな)
※
(200文字まで)
【5】
お子様の生年月日
※
お子様の生年月日(和暦)を入力してください。※検査日時点で18歳未満までが対象です。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
学校名、幼稚園名、保育園名
※
幼稚園、保育園、学校名を入力してください。例:〇〇幼稚園、〇〇中学校
(200文字まで)
【7】
学年
※
幼稚園、保育園の場合は年少、年中、年長と記入してください。小学生から高校生の場合は、学年を入力してください。例:小学〇年生
(200文字まで)
【8】
在籍学級
在籍している学級を選んでください。特別支援学校(養護学校)の方は選択不要です。
通常学級
特別支援学級
通級指導教室あり
通級指導教室なし
自閉症・情緒学級
知的学級
肢体不自由学級
言語学級
病弱学級
その他
【9】
保護者の名前
保護者の名前を入力してください。
氏
※
(200文字まで)
名
※
(200文字まで)
【10】
保護者の名前(ふりがな)
保護者の名前(ふりがな)を入力してください。
氏(ふりがな)
(200文字まで)
名(ふりがな)
(200文字まで)
【11】
郵便番号
※
郵便番号を入力してください。入力例:000-0000
【12】
住所
※
ご住所を入力してください。
(200文字まで)
【13】
電話番号
※
電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【14】
療育手帳の更新期限
※
療育手帳の更新期限を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【15】
発達に関わる医療機関受診歴の有無
※
発達に関わる病院受診歴を選択してください。受診している場合は、次以降の設問に入力してください。
発達に関わる医療機関受診歴の有無
医療機関を受診している
医療機関を受診していない
【16】
定期通院の有無
発達に係る定期通院の有無を選択してください。定期通院している場合は、次以降の設問に入力してください。※皮膚科、歯医者、耳鼻科等の発達に直接関係がない場合は除きます。
定期通院の有無
定期通院をしている
定期通院をしていない
【17】
定期通院の内容
定期通院の病院名、症状、通院頻度、服薬の有無(有の場合は薬名)を入力してください。例:○○病院 自閉症・ADHD 2か月に1度 エビリファイ
(9999文字まで)
【18】
前回児童相談所の判定以降に他機関での知能検査の有無
※
前回児童相談所の判定以降に、他機関で知能検査を受けたことがあるか選択してください。有の場合は、次以降の設問に入力してください。
前回児童相談所の判定以降に他機関での知能検査の有無
検査をしている
検査をしていない
【19】
検査を受けた日
※
検査を受けた日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
検査機関
※
検査をした機関を入力してください。(○○病院、○○教育委員会など)
(200文字まで)
【21】
検査の種類
※
検査の種類を入力してください。
(8個まで選択可能)
検査の種類
WAISーIV
WISCーIV
WISCーV
田中ビネー知能検査
K-ABCーII
新版K式発達検査
わからない
その他
【22】
備考欄
お子様の発達、行動面で気になっていることや困っていること、設問にないことで保護者が当所へ伝えたいことがあれば入力してください。
(9999文字まで)
【23】
特別な配慮
当日に特別な配慮(車椅子を使用、場面緘黙等)が必要ですか。必要な方は要望をご記入ください。
特別な配慮
必要なし
必要あり
【24】
配慮が必要な場面を記載してください
※
例:車椅子で来所するため、1階で検査をしてほしい
(9999文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
北見児童相談所
電話番号
0157-24-3498
メールアドレス
hofuku.kitajido1@pref.hokkaido.lg.jp
北海道電子自治体共同システム 電子申請サービス