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令和6年度 若者・子育て世代向け「冬のくりやま暮らし体験モニター」申込フォーム
若者・子育て世代向け「冬のくりやま暮らし体験モニター」お申し込みの方は、必要事項をご記入の上、送信してください。
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×
【1】
代表者氏名
※
例：栗山 太郎
(全角20文字まで)
【2】
フリガナ
※
例：クリヤマ タロウ
(全角カナ100文字まで)
【3】
生年月日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【4】
性別
※
性別
男性
女性
【5】
職業
※
会社員
会社経営・役員
自営業
公務員
主婦
学生・その他
無職
【6】
郵便番号・住所
※
(400文字まで)
〒
【7】
電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
メールアドレス
※
【9】
同伴者の人数
※
（代表者を含まず）
同伴者の人数
0
1
2
3
4
5
【10】
同伴者１
※
例：栗山 花子
(全角50文字まで)
【11】
フリガナ
※
例：クリヤマ ハナコ
(全角カナ100文字まで)
【12】
代表者との続柄
※
妻
夫
子
父（義父）・母（義母）
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【13】
生年月日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【14】
性別
※
性別
男性
女性
【15】
職業
※
会社員
会社経営・役員
自営業
公務員
主婦
学生・その他
無職
【16】
同伴者２
※
例：栗山 一郎
(全角50文字まで)
【17】
フリガナ
※
例：クリヤマ イチロウ
(全角カナ100文字まで)
【18】
代表者からみた続柄
※
子
父（義父）・母（義母）
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【19】
生年月日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【20】
性別
※
性別
男性
女性
【21】
同伴者３
※
例：栗山 二郎
(全角50文字まで)
【22】
フリガナ
※
例：クリヤマ ジロウ
(全角カナ100文字まで)
【23】
代表者からみた続柄
※
子
父（義父）・母（義母）
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【24】
生年月日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【25】
性別
※
性別
男性
女性
【26】
同伴者４
※
例：栗山 三郎
(全角50文字まで)
【27】
フリガナ
※
例：クリヤマ サブロウ
(全角カナ100文字まで)
【28】
代表者からみた続柄
※
子
父（義父）・母（義母）
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【29】
生年月日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【30】
性別
※
性別
男性
女性
【31】
同伴者５
※
例：栗山 四朗
(全角50文字まで)
【32】
フリガナ
※
例：クリヤマ シロウ
(全角カナ100文字まで)
【33】
代表者からみた続柄
※
子
父(義父）・母（義母）
兄弟・姉妹
親戚
友人
その他
【34】
生年月日
※
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【35】
性別
※
性別
男性
女性
【36】
希望体験開始日
※
土日祝日は入室できませんのでご了承ください。
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【37】
希望体験終了日
※
土日祝日は退室できませんのでご了承ください。
入力例:2024/01/01、2024/1/1
【38】
北海道への移動手段（道外の方）
※
北海道への移動手段（道外の方）
飛行機
フェリー（商船三井フェリー）
フェリー（津軽海峡フェリー）
フェリー（その他）
鉄道
検討中
【39】
栗山町への移動手段
※
道外の方は港や空港から栗山町へ来られる際の移動手段を選択してください。
栗山町への移動手段
自家用車
レンタカー
鉄道・バス
その他
【40】
寝具レンタル希望組数
※
寝具レンタル希望の方に有料にて貸し出しています。※利用料については「寝具レンタル料金表」をご参照ください。
寝具レンタル希望組数
0組
1組
2組
3組
4組
5組
6組
【41】
栗山町への来町回数
※
栗山町への来町回数
0回
1回
2回
3回以上
【42】
「くりやま暮らし体験モニター」についてどこでお知りになりましたか。
※
(15個まで選択可能)
「くりやま暮らし体験モニター」についてどこでお知りになりましたか。
栗山町からの案内・DM
ホームページ（くりやまさとやまらいふ）
インターネット検索
各種SNS
各種メールマガジン
移住フェア・移住イベント（オンラインを含む）
オンライン移住相談
「北海道で暮らそう！」ガイドブック
JOIN
北海道移住のすゝめ
SMOUTなどの移住ポータルサイト
どさんこ交流テラス、移住・交流情報ガーデンなどの移住窓口
家族・友人から聞いた
他市町村からの紹介
その他
【43】
「くりやま暮らし体験モニター」に申し込んだ理由は何ですか。
※
(500文字まで)
【44】
体験期間中、どのように過ごす予定ですか。
※
(500文字まで)
【45】
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
※
現時点で移住についてどの程度お考えですか。
栗山町への移住を検討している
北海道内への移住を検討している
北海道以外の都府県への移住を検討している
移住は検討していない
その他
【46】
移住するとしたらどのような形態でお考えですか？
※
移住するとしたらどのような形態でお考えですか？
完全移住
二地域居住
シーズンステイ
その他
【47】
アンケート、WebサイトやSNSへの記事や写真の掲載等について
※
お名前の非表示、写真にはお顔を出さないなど、出来る範囲でのご協力で構いません。
アンケート、WebサイトやSNSへの記事や写真の掲載等について
了承する
【48】
体験プログラム参加について
※
暮らし体験モニターの参加必須条件となります。参加費は無料です。
体験プログラム参加について
了承する
【49】
体験期間中のご要望やお知りになりたいことなどがありましたらご記入ください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
くりやま移住促進協議会（栗山町役場若者定住推進課）
電話番号
080-9003-0658
メールアドレス
iju@town.kuriyama.hokkaido.jp
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